Постановление Арбитражного суда Московского округа от 9 апреля 2021 г. N Ф05-1113/21 по делу N А41-20341/2020

г. Москва

09 апреля 2021 г.

Дело N А41-20341/2020

Резолютивная часть постановления объявлена 06 апреля 2021 года.

Постановление в полном объеме изготовлено 09 апреля 2021 года.

Арбитражный суд Московского округа в составе:

Председательствующего судьи: Гречишкина А.А.

судей: Дербенева А.А., Каменской О.В.

при участии в заседании:

от истца: Линикова К.А., по доверенности от 01.10.2019 г.

от ответчика: не явился, извещен,

от третьего лица: Токунова Н.В., по доверенности от 03.12.2020 г.

рассмотрев 06 апреля 2021 года в судебном заседании кассационную жалобу

Территориального фонда обязательного медицинского страхования Московской области

на решение Арбитражного суда Московской области от 12.08.2020 года,

постановление Десятого арбитражного апелляционного суда от 12.11.2020 года

по заявлению ООО "ЦАД 50"

к ООО "СМК РЕСО-МЕД"

третье лицо: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Московской области

о взыскании,

УСТАНОВИЛ:

ООО "ЦАД 50" (далее - истец, медицинская организация) обратилось в суд с исковыми требованиями о взыскании с ООО "СМК РЕСО-МЕД" (далее - ответчик) денежных средств в размере 2 516 531 руб. в качестве задолженности по договорам от 26.09.2016 N 511001-2016-06, от 02.09.2016 N 505110.23.

В деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, участвует Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Московской области (далее - ТФОМС МО).

Решением Арбитражного суда Московской области от 12.08.2020, оставленным без изменения постановлением Десятого арбитражного апелляционного суда от 12.11.2020 исковые требования удовлетворены в полном объеме.

В кассационной жалобе ТФОМС МО, ссылаясь на неправильное применение судами норм материального права, неполное выяснение обстоятельств, имеющих значение для дела, просит отменить судебные акты судов первой и апелляционной инстанций, принять новый судебный акт, которым отказать в удовлетворении заявленных требований.

В отзыве на кассационную жалобу ООО "ЦАД 50" просит оставить обжалуемые судебные акты без изменения, а кассационную жалобу - без удовлетворения.

Определениями Арбитражного суда Московского округа от 24.02.2021, от 23.03.2021 рассмотрение кассационной жалобы третьего лица было отложено по основаниям, предусмотренным статьей 158 АПК РФ.

В судебном заседании суда кассационной инстанции, явившийся представитель ТФОМС МО, поддержал изложенные в жалобе доводы.

Представитель истца участвовал в судебном заседании с использованием информационной системы "Картотека арбитражных дел" (судебные онлайн-заседания), возражал против удовлетворения кассационной жалобы.

Кассационная жалоба рассмотрена в порядке части 3 статьи 284 АПК РФ, в отсутствие представителя ответчика, извещенного надлежащим образом.

Изучив материалы дела, обсудив доводы кассационной жалобы, проверив в порядке статьи 286 АПК РФ правильность применения судами первой и апелляционной инстанции норм материального и процессуального права, а также соответствие выводов, содержащихся в обжалуемых судебных актах, установленным по делу фактическим обстоятельствам и имеющимся в деле доказательствам, суд кассационной инстанции пришел к выводу о наличии оснований для отмены решения и постановления, исходя из следующего.

Как установлено судами и следует из материалов дела, ООО "ЦАД 50" включено в перечень медицинских организаций, участвующих в реализации программы оказания медицинской помощи по ОМС.

Оказание медицинской помощи по ОМС лицам, застрахованным по месту оказания данной помощи, осуществлялись в 2017 г. ООО "ЦАД 50" на основании договоров от 26.09.2016 г. N 511001-2016-06, от 02.09.2016 г. N 505110.23, заключенных с ООО "СМК РЕСО-МЕД", по условиям которого истец обязался оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая организация - оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствие с территориальной программой ОМС.

В соответствии с п. 5.6. Договоров Общество обязано предоставлять страховой медицинской организации в течении пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

В свою очередь согласно п. 4.1. договоров страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам на основании предоставленных реестров счетов и счетов на оплату с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию путем перечисления средств полученных от территориального фонда обязательного медицинского страхования до 20 числа каждого месяца включительно.

Решением Комиссии по разработке Московской областной программы обязательного медицинского страхования ООО "ЦАД 50" на 2017 год выделены объемы медицинской помощи на процедуру гемодиализ для 35 пациентов в месяц (5460 процедур в год).

Решением Комиссии (протокол от 27.12.2016 N 62) объемы снижены в 7 раз до 5 пациентов в месяц и 750 процедур в год соответственно.

Несмотря на то, что ежемесячно в ООО "ЦАД 50" лечение получали в среднем 20-26 пациентов (направлены в медицинское учреждение Главным внештатным нефрологом министерства здравоохранения Московской области), выделенные Комиссией объемы медицинской помощи исходя из 5 пациентов не были изменены вплоть до 08.12.2017.

В связи с чем у ООО "ЦАД 50" в течение 2017 года образовалась задолженность за фактически оказанные 790 процедур с учетом тарифа на гемодиализ в размере 6 971 руб. (установлен Приложением N 14 к Тарифному соглашению по реализации Московской областной программы по ОМС на 2017 год) на общую сумму 5 507 090 руб., которую истец просит взыскать со страховой медицинской компании.

Удовлетворяя исковые требования, суды сослались на положения ч. 1, 4, 5 ст. 4, ч. 5 ст. 15, п. 1 и 4 ч. 1 ст. 16, п. 1, 2, 3 ч. 2 ст. 20 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании" 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ, п. 1 ст. 11 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" и указали, что услуги сверх объема оказанной медицинской помощи подлежат оплате в полной мере. Медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, что предусмотрено законодательством об ОМС, приняв во внимание, что оказываемые медицинской организацией услуги по гемодиализу являются жизненно важными процедурами и не могут быть прерваны, в связи с чем отказ в оказании этих услуг по мотиву превышения установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования объемов, может повлечь неизбежное причинение вреда здоровью застрахованным лицам, что не отвечает установленной Законом N 326-ФЗ гарантии бесплатного оказания медицинской помощи застрахованному лицу за счет средств обязательного медицинского страхования.

Суды указали, что документы для оплаты оказанной медицинской помощи в спорный период представлены медицинской организацией по утвержденным тарифам в порядке и в сроки, установленные действующим законодательством в сфере ОМС и договорами, заключенными со страховыми медицинскими компаниями, поэтому оказанная сверх объема в январе, апреле, июне, июле 2017 года медицинская помощь подлежит оплате в полном объеме. Факт оказания медицинской помощи за спорный период подтверждается представленными в материалы дела заявлениями на лечение и/или направлением, медицинской картой пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях, картой проведения сеансов гемодиализа и эпикризом соответствующего из указанных пациентов.

Между тем судами не учтено следующее.

Согласно действующему законодательству в сфере ОМС факт оказания медицинской помощи застрахованному лицу, предусматривающий оплату, подлежит учету в рамках информационного взаимодействия между ТФОМС, страховой, а также медицинской организациями. Информационное взаимодействие реализуется между вышеуказанными лицами путем персонифицированного учета. Данный учет сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, ведется в электронном виде (ч. 1, 2 ст. 43, ст. 44 Закона об ОМС, п. 30 Приказа Минздравсоцразвития России от 25.01.2011 N 29н "Об утверждении Порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования" (далее - Приказ N 29н).

В случае, предусмотренном пп. 1 п. 34 Приказа N 29н в целях получения оплаты за оказанные медицинские услуги медицинская организация по результатам автоматизированной обработки сведений представляет их в страховые медицинские организации вместе с реестрами счетов, счетами (п. 35 Приказа N 29н).

Согласно п. 127 Правил ОМС страховые медицинские организации осуществляют контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и производят оплату на основании акта контроля.

В соответствии с п. 139 Правил ОМС по месту оказания медицинской помощи ТФОМС проводит медико-экономический контроль предъявленного медицинской организацией счета и реестра счетов и при отсутствии дефектов и далее также осуществляет оплату оказанной медицинской помощи.

Из вышесказанного следует, что оплата является результатом последовательных действий, а именно медицинской организации по предоставлению сведений об оказанной медицинской помощи, ТФОМС - по автоматизированной обработке полученных сведений и страховой организации, ТФОМС - по оплате медицинской помощи на основании прошедших обработку сведений и возможна только после прохождения автоматизированной обработки сведения о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

В целях получения оплаты за оказанные медицинские услуги медицинская организация по результатам автоматизированной обработки сведений представляет их в страховые медицинские организации вместе с реестрами счетов, счетами (п. 35 Приказа N 29н).

Целью этих действий является контроль за реальностью оказания услуг, подлежащих оплате.

В соответствии с пунктами 12.1 и 13 части 7 статьи 34 Закона об ОМС территориальный фонд осуществляет следующие полномочия страховщика:

проводит проверку достоверности сведений о застрахованных лицах, предоставленных страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, на основе информации, получаемой в рамках информационного взаимодействия, предусмотренного статьей 49 Закона, в том числе путем направления запросов в органы, осуществляющие выдачу и замену документов, удостоверяющих личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации;

собирает и обрабатывает данные персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с законодательством Российской Федерации;

Как установили суды, медицинская организация осуществляла попытки сдать сведения об оказанной медицинской помощи в электронной форме для их автоматизированной обработки, однако эти попытки оказались безрезультатны. Действия медицинской организации по сдаче счетов и реестров счетов на оплату блокировались по причине превышения суммарного значения количества оказанных медицинских услуг предельно установленным Комиссией объемам. Пакет документов на оплату не проходил формально-логический контроль, электронная система сдачи документов запрашивала исправление ошибки и пересдачи нового пакета документов с объемами, выделенными решением Комиссии.

Кассационный суд отмечает, что предусмотренный Правилами порядок предоставления сведений об оказанной медицинской помощи, их обработки, не был соблюден в силу того, что программное обеспечение построено таким образом, что оказанные сверх объема медицинские услуги не могут пройти автоматизированную обработку. Между тем это обстоятельство не должно стать непреодолимым препятствием для проверки реальности и достоверности оказания услуг. Судам надлежало предпринять меры по обязанию ТФОМС провести эту проверку. Кассационный суд отмечает, что суды, установив факт оказания услуг, не учли, что сведения об оказанной медицинской помощи не прошли обработку в ТФОМС. Суд не обладает возможностями территориального фонда по контролю за оказанием услуг, учитывая, что подлежат проверке сведения о конкретном лице, его месте проживании, страховом полисе и пр. Вывод судов о реальности оказания услуг только в силу наличия в деле документов об оказании услуг не может быть признан надлежащим.

В связи с этим обжалуемые судебные акты подлежат отмене по основаниям, предусмотренным частью 1 статьи 288 АПК РФ, с направлением дела на новое рассмотрение в арбитражный суд первой инстанции.

При новом рассмотрении суду следует учесть изложенное, рассмотреть вопрос об обработке сведений и их проверке в ТФОМС, которому следует высказать свое суждение о представленных документах на предмет достоверности сведений, оценить доводы сторон и вынести законный и обоснованный судебный акт.

Руководствуясь статьями 176, 284-289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд:

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Московской области от 12.08.2020 года и постановление Десятого арбитражного апелляционного суда от 12.11.2020 года по делу N А41-20341/2020 отменить.

Направить дело на новое рассмотрение в Арбитражный суд Московской области.

Председательствующий судья

А.А. Гречишкин

Судьи

А.А. Дербенев О.В. Каменская