Постановление Арбитражного суда Московского округа от 20 апреля 2021 г. N Ф05-25204/20 по делу N А40-60863/2020

г. Москва

20 апреля 2021 г.

Дело N А40-60863/2020

Резолютивная часть постановления объявлена 13.04.2021.

Полный текст постановления изготовлен 20.04.2021.

Арбитражный суд Московского округа

в составе судьи Ядренцевой М.Д.,

при участии в заседании:

от Федерального государственного бюджетного учреждения

"Национальный медицинский исследовательский центр глазных болезней

имени Гельмгольца" Министерства здравоохранения Российской Федерации: Романюк Л.В. по доверенности от 14.08.2020 N 38, Аладина Н.С. по доверенности от 21.05.2020 N 26,

от акционерного общества "Страховая компания "СОГАЗ-Мед": Борисова О.С. по доверенности от 04.12.2020 N Д-504/2020, Табуева Н.Н. по доверенности от 18.01.2021 N Д-169/2021,

от Московского городского фонда обязательного медицинского страхования: Курушин Н.М. по доверенности от 11.01.2021 N 14-01-45/2,

рассмотрев 13.04.2021 в судебном заседании в судебном заседании в соответствии с частью 2 статьи 288.2 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации единолично кассационную жалобу Федерального государственного бюджетного учреждения "Национальный медицинский исследовательский центр глазных болезней имени Гельмгольца" Министерства здравоохранения Российской Федерации

на постановление от 16.10.2020

Девятого арбитражного апелляционного суда,

принятое в порядке упрощенного производства

по иску Федерального государственного бюджетного учреждения

"Национальный медицинский исследовательский центр глазных болезней

имени Гельмгольца" Министерства здравоохранения Российской Федерации

к акционерному обществу "Страховая компания "СОГАЗ-Мед"

третье лицо: Московский городской фонд обязательного медицинского страхования

о взыскании денежных средств,

УСТАНОВИЛ: Федеральное государственное бюджетное учреждение "Национальный медицинский исследовательский центр глазных болезней имени Гельмгольца" Министерства здравоохранения Российской Федерации (далее - ФГБУ "НМИЦ ГБ им. Гельмгольца" Минздрава России) обратилось в Арбитражный суд города Москвы с исковым заявлением к акционерному обществу "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" (далее - АО "СК "СОГАЗ-Мед") о взыскании задолженности за оказанную медицинскую помощь в размере 132 471,45 руб., процентов за пользование чужими денежными средствами в размере 521,20 руб.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельные требования относительно предмета спора, привлечен Московский городской фонд обязательного медицинского страхования (МГФОМС).

Определением Арбитражного суда города Москвы от 16.04.2020 исковое заявление принято к рассмотрению в порядке упрощенного производства в соответствии с главой 29 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Решением Арбитражного суда города Москвы от 15.06.2020 исковые требования удовлетворены.

Постановлением Девятого арбитражного апелляционного суда от 16.10.2020 решение суда первой инстанции отменено, в удовлетворении исковых требований отказано.

Не согласившись с постановлением Девятого арбитражного апелляционного суда от 16.10.2020, ФГБУ "НМИЦ ГБ им.Гельмгольца" Минздрава России обратилось в Арбитражный суд Московского округа с кассационной жалобой, в которой просит указанное постановление отменить.

Жалоба мотивирована тем, что при принятии постановления суд апелляционной инстанции неправильно применил нормы материального права, нарушил нормы процессуального права, не выяснил обстоятельства, имеющие значение для дела, выводы, изложенные в постановлении, не соответствуют фактическим обстоятельствам дела.

В соответствии с частью 2 статьи 288.2 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, учитывая положения пункта 55 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 18.04.2017 N 10 "О некоторых вопросах применения судами положений Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации и Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации об упрощенном производстве" Арбитражный суд Московского округа определением от 20.02.2021 назначил судебное заседание с вызовом сторон.

В заседании суда кассационной инстанции представитель истца поддержал жалобу по изложенным в ней доводам.

Представители ответчика и третьего лица возражали против удовлетворения жалобы по доводам, изложенным в отзывах.

Изучив материалы дела, обсудив доводы кассационной жалобы, выслушав представителей лиц, участвующих в деле и проверив в порядке статей 284, 286, 287 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации правильность применения судом первой и апелляционной инстанций норм материального и процессуального права, а также соответствие выводов, содержащихся в решении Арбитражного суда города Москвы от 15.06.2020 и постановлении Девятого арбитражного апелляционного суда от 16.10.2020, установленным по делу фактическим обстоятельствам и имеющимся в деле доказательствам, кассационная инстанция находит указанные судебные акты подлежащими отмене по следующим основаниям.

Из материалов дела следует и суд установил, что 29.12.2016 между ФГБУ "НМИЦ ГБ им.Гельмгольца" Минздрава России (медицинская организация) и АО "СК "СОГАЗ-Мед" (страховая медицинская организация) был заключен договор N ДГ-16-048 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, согласно которому медицинская организация обязалась оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация - оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с названной программой.

Между ФГБУ "НМИЦ ГБ им.Гельмгольца" Минздрава России и (медицинская организация) и ООО ВТБ Медицинское Страхование (страховая медицинская организация) 30.12.2016 был заключен договор N ОМС-7251817/51-08 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, согласно которому медицинская организация обязалась оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация - оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с названной программой.

В соответствии с пунктом 4.1 договора страховая медицинская организация обязана оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - комиссия; приложение N 1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования на основании предъявленных учреждением здравоохранения счетов и реестров счетов до 28 числа каждого месяца включительно.

Во исполнение условий договора медицинская организация оказывает застрахованным лицам медицинскую помощь тех видов, которые установлены базовой и территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В силу части 8 статьи 3, статьи 35 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон об ОМС) базовая программа обязательного медицинского страхования является составной частью программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации.

По указанным договорам медицинская помощь оказывается застрахованным лицам в рамках территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в городе Москве.

Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи (часть 10 статьи 36 Закона об ОМС).

Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования города Москвы (далее - Комиссия) установлены объемы оказания медицинской помощи в 2019 году (выписка из Протокола N 50 заседания Комиссии от 26.02.2019).

Исковые требования мотивированы тем, что ФГБУ "НМИЦ ГБ им. Гельмгольца" Минздрава России в декабре 2019 года была оказана медицинская помощь гражданам, застрахованным в АО "СК "СОГАЗ-Мед" в рамках территориальной программы ОМС города Москвы, сверх установленных плановых объемов предоставления медицинской помощи, утвержденных Комиссией на общую сумму 70 069,32 руб.

Кроме того, ФГБУ "НМИЦ ГБ им. Гельмгольца" Минздрава России в декабре 2019 года оказана медицинская помощь гражданам, застрахованным в ООО ВТБ Медицинское страхование в рамках территориальной программы ОМС города Москвы, сверх установленных плановых объемов предоставления медицинской помощи, утвержденных Комиссией, на общую сумму 62 402,13 руб.

Поскольку ответчик отказался оплачивать направленные истцом счета на оплату медицинской помощи по причине превышения установленных плановых объемов (акт медико-экономического контроля от 17.01.2020 N 4344965S7129), то ФГБУ "НМИЦ ГБ им. Гельмгольца" Минздрава России обратилось в суд с настоящим иском.

Удовлетворяя исковые требования исковые требования, суд первой инстанции указал на то, что факт оказания истцом услуг медицинской помощи на заявленную сумму в спорный период документально подтвержден, доказательств погашения задолженности по оплате оказанных услуг в предусмотренный договором срок ответчиком не представлено.

В соответствии с частью 1 статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

Истцом в материалы дела (при наличии возражений со стороны ответчика) не представлена первичная документация, обосновывающая необходимость оказания услуг. При этом бремя доказывания данных обстоятельств возлагается на медицинскую организацию.

Между тем, без представления первичной документации в рассматриваемом случае не представляется возможным установить сведения о конкретном лице, получившем медицинскую услугу, месте его проживания, страховом полисе, а также установить относимость оказанной истцом застрахованным лицам медицинской помощи к видам, которые установлены базовой и территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Суд апелляционной инстанции не устранил указанные нарушения норм процессуального права, допущенные судом первой инстанции.

Отказывая в удовлетворении исковых требований, суд апелляционной инстанции исходил из того, что пунктом 5 статьи 10, частью 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон N 323-ФЗ) и статьей 4, частью 2 статьи 20 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон N 326-ФЗ) застрахованному лицу гарантируется бесплатное оказание медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования.

Отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускается (часть 1 статьи 11 Федерального закона N 323-ФЗ).

Таким образом, нарушением, предусматривающим неоплату (неполную оплату) медицинской помощи является не отказ в оказании медицинской помощи, а предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением Комиссии, как требует того Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющийся приложением N 8 к Порядку организации и приложением N 3 к договорам, заключенным между Сторонами).

В соответствии со статьей 37 Федерального закона N 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Пункт 10 части 2 статьи 38 Федерального закона N 326-ФЗ обязывает страховую медицинскую организацию осуществлять контроль объемов, сроков, качества и том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и представлять отчет о результатах такого контроля.

Согласно части 2 статьи 39 Федерального закона N 326-ФЗ по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Частью 1 статьи 38 Федерального закона N 326-ФЗ предусмотрено, что по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В соответствии с частью 6 статьи 39 Федерального закона N 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным Правилами ОМС.

Взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются договором на оказание и оплату медицинской помощи (часть 2 статьи 41 Федерального закона N 326-ФЗ, пункт 152 Правил ОМС).

В случае превышения установленного в соответствии Федеральным законом N 326-ФЗ для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда (часть 6 статьи 38 Федерального закона N326-ФЗ). Таким образом, объемы медицинской помощи, устанавливаемые медицинской организации на год, могут быть скорректированы только при наличии оснований, установленных Федеральным законом N 326-ФЗ.

Частью 7 статьи 38 Федерального закона N 326-ФЗ определено, что страховая медицинская организация обращается в территориальный фонд за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса территориального фонда.

В соответствии с частью 8 статьи 38 Федерального закона N 326-ФЗ предусмотрена возможность предоставления территориальным фондом обязательного медицинского страхования медицинской организации денежных средств, недостающих для оплаты оказанной застрахованным лицам медицинской помощи в рамках ОМС, за счет нормированного страхового запаса территориального фонда в случаях превышения установленного для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц.

Вместе с тем, в материалах дела отсутствуют доказательства, подтверждающие наличие хотя бы одного из указанных оснований.

Между тем, в материалы дела представлено письмо истца от 25.12.2019 N 2754/2019, направленное в Комиссию по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования и Московский городской фонд обязательного медицинского страхования о выделении дополнительных объемов оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях, которое осталось без внимания суда апелляционной инстанции.

При этом согласно пункту 151 Правил ОМС страховая медицинская организация в течение одного рабочего дня с даты принятия реестров счетов медицинской организации с учетом результатов медико-экономического контроля, при превышении объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенных медицинским организациям решением комиссии на квартал, обязана обратиться в комиссию с предложением о перераспределении медицинским организациям объемов медицинской помощи и финансовых средств. Риск непроведения контроля, ненаправления обращения в комиссию о перераспределении объема медицинской помощи и финансирования возлагается на страховую медицинскую организацию.

Аналогичная обязанность по обращению в комиссию возложена на медицинскую организацию.

Поскольку в данном случае судом первой и апелляционной инстанции не в полном объеме проверены и установлены обстоятельства, имеющие существенное значение для принятия правильного решения по делу, то решение Арбитражного суда города Москвы от 15.06.2020 и постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 16.10.2020 подлежат отмене на основании частей 1 и 3 статьи 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Так как для принятия обоснованного и законного решения требуется исследование и оценка доказательств, а также иные процессуальные действия, установленные для рассмотрения дела в суде первой инстанции, что невозможно в суде кассационной инстанции в силу его полномочий, дело в соответствии с пунктом 3 части 1 статьи 287 названного Кодекса подлежит передаче на новое рассмотрение в Арбитражный суд города Москвы.

При новом рассмотрении дела арбитражному суду первой инстанции следует учесть изложенное, установить обстоятельства дела, имеющие значение для разрешения настоящего спора, в соответствии с требованиями статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации оценить представленные в дело доказательства, предложить сторонам представить доказательства в обоснование своих доводов, в том числе первичную документацию, и с надлежащим применением закона принять законное и обоснованное решение.

Руководствуясь статьями 284-289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда города Москвы от 15.06.2020 и постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 16.10.2020 по делу N А40-60863/2020 отменить, направить дело на новое рассмотрение в Арбитражный суд города Москвы.

Судья

М.Д. Ядренцева