Постановление Арбитражного суда Московского округа от 5 октября 2021 г. N Ф05-23417/21 по делу N А40-113896/2020

г. Москва

5 октября 2021 г.

Дело N А40-113896/2020

Резолютивная часть постановления объявлена 28.09.2021.

Полный текст постановления изготовлен 05.10.2021.

Арбитражный суд Московского округа

в составе:

председательствующего-судьи Голобородько В.Я.,

судей Шишовой О.А., Кобылянского В.В.

при участии в заседании:

от истца: Чернявская И.Н. по дов от 20.08.21

от ответчика: Марченкова Н.А. по дов от 11.01.2021

от третьего лица не явился

рассмотрев 28.09.2021 в судебном заседании кассационную жалобу Московского городского фонда обязательного медицинского страхования (МГФОМС)

на решение Арбитражного суда города Москвы от 11 января 2021 года

и постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 16 июня 2021 года

по иску общества с ограниченной ответственностью ""Центр Диализа" (ООО ""Центр Диализа")

к МГФОМС

о взыскании денежных средств,

третье лицо: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Московской области (ТФОМС МО)

УСТАНОВИЛ:

ООО "Центр Диализа" (истец) обратилось в Арбитражный суд города Москвы с иском к МГФОМС (ответчик) о взыскании задолженности по оплате оказанных услуг в размере 18 530 714 руб. 71 коп.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено ТФОМС МО.

Решением Арбитражного суда г. Москвы от 11.01.2021 исковые требования удовлетворены. Постановлением Девятого арбитражного апелляционного суда от 16.06.2021 решение Арбитражного суда города Москвы оставлено в силе.

Московский городской фонд обязательного медицинского страхования (МГФОМС) обратился в Арбитражный суд Московского округа с кассационной жалобой, в которой просил отменить судебные акты, принять по делу новый судебный акт, ссылаясь на неверную оценку представленных в материалы дела доказательств, а также их неполное исследование.

В судебном заседании представитель ответчика поддержал доводы кассационной жалобы, представитель истца возражал против ее удовлетворения.

Изучив доводы кассационной жалобы, проверив в порядке статей 284, 286, 287 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации правильность применения судами норм материального права и соблюдение норм процессуального права при вынесении обжалуемых судебных актов, суд кассационной инстанции не находит оснований для удовлетворения кассационной жалобы и отмены судебных актов, в связи со следующим.

Как установлено судами, ООО "Центр Диализа" является медицинской организацией, оказывающей услуги по заместительной почечной терапии на территории города Москвы.

В порядке, установленном Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" истец включен в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования города Москвы.

Обосновывая заявленные требования, истец ссылается на оказание на территории города Москвы медицинских услуг лицам, застрахованным в других субъектах Российской Федерации в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования в период с января по декабрь 2019 года на общую сумму 18 530 714 руб. 71 коп., в подтверждение чего представил в материалы дела счета и паспорта счетов, полученные ответчиком.

Письмами N 09-03-04/3872 от 27.02.2019, N 09-03-04/6636 от 03.04.2019, N 09-03-04/11272 от 10.06.2019, N 09-03-04/13013 от 02.07.2019, N 09-03-04/15031 от 26.07.2019, N 3-05-04/14684 от 22.07.2019, N 09-03-04/16213 от 19.08.2020, N 03-05-04/15956 от 15.08.2020, N 03-05-04/17975 от 12.09.2019 МГФОМС отказал в приемке счетов за периоды оказания помощи с января по август 2019 года, ссылаясь на отсутствие информационной посылки в АИС ОМС, а также ссылаясь на письмо МГФОМС N 03-05-04/13468 от 10.07.2019, в котором сообщается об отказе от оплаты оказанных услуг по причине отсутствия договора.

За остальные периоды МГФОМС счета не возвращал, оплату по счетам не произвел.

Поскольку досудебная претензия истца N 352/ОМС от 26.03.2020, ответчиком оставлена без удовлетворения, истец обратился в арбитражный суд с настоящим иском.

Удовлетворяя заявленные требования, суд первой инстанции, руководствуясь положениями ст. ст. 309, 310 ГК РФ, Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", с учетом Правил ОМС, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 28.02.2011 N158н, исходил из доказанности факта оказания истцом в спорный период медицинских услуг в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования на территории города Москвы лицам, застрахованным в других субъектах РФ в заявленном к взысканию размере, и отсутствия доказательств оплаты ответчиком, оказанной истцом медицинской помощи.

Суд апелляционной инстанции поддержал выводы суда первой инстанции.

Суд округа также не находит оснований для несогласия с выводами судебных инстанций.

В соответствии с нормами ч.1 ст. 36 и ч.1 ст. 38 Закона об ОМС страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь, оказанную в рамках территориальной программы субъекта в котором застрахован пациент.

В свою очередь территориальный фонд по месту оказания помощи, оплачивает услуги, оказанные пациентам в рамках базовой программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи лицам, застрахованном в другом субъекте (ч.ч. 2, 5 ст.35 Закона об ОМС).

В силу п. 1 ч. 1 ст. 20 Закона об ОМС медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных Федеральным законом.

Положениями Закона об ОМС предусмотрено, что право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

При этом Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24.12.2012 N 1355н утверждена только форма типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключаемого между медицинской организацией и страховой медицинской организацией.

Таким образом, наличие договора между медицинской организацией и Фондом медицинского страхования при возмещении стоимости медицинских услуг, оказанных гражданам, застрахованным в других субъектах Российской Федерации, в качестве обязательного условия соответствующих отношений действующим законодательством не предусмотрено, у сторон имеется право на заключение такого договора, а не обязанность.

Согласно ч. 8 ст. 34 Закона об ОМС территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, не позднее 25 дней с даты представления счета (реестра счетов) медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Территориальный фонд субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, осуществляет возмещение средств территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи не позднее 25 дней с даты получения счета (реестра счетов), предъявленного территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи, в соответствии с тарифами на оплату медицинской помощи, установленными для медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь, с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Кроме того, согласно п.3 ч.2 ст.4 Закона г. Москвы от 29.11.2017 No 46 "О бюджете Московского городского фонда обязательного медицинского страхования на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов" межбюджетные трансферты, получаемые в 2018 году и плановом периоде 2019 и 2020 годов из бюджетов территориальных фондов ОМС других субъектов Российской Федерации составляют бюджет МГФОМС и направляются на оплату медицинской помощи, оказанной в городе Москве застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в других субъектах Российской Федерации.

Пунктом 2 ч.1 ст.5 указанного закона также предусмотрено, что средства нормированного страхового запаса используются для расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, без каких- либо ограничений по субъектам РФ.

Таким образом, плательщиком за медицинскую помощь, оказанную на территории города Москвы лицам, застрахованным в других субъектах Российской Федерации в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, является ответчик.

В случае оплаты МГФОМС медицинской помощи, оказанной на территории города Москвы лицам, застрахованным в других субъектах РФ, ответчик в соответствии с ч.8 ст.34 Закона об ОМС имеет право на возмещение средств, при предъявлении счета (реестра счетов) в территориальный фонд субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования.

При этом сам по себе отказ территориального фонда по месту страхования пациента в компенсации ответчику денежных средств, подлежащих оплате истцу, не является основанием для отказа ответчика от оплаты фактически оказанных услуг.

Судом апелляционной инстанции установлено, что истцом направлены ответчику счета и реестры счетов на бумажном носителе, в связи с наличием технической ошибки в программе "ПУМП", которая не может быть устранена силами медицинской организации, так как ошибка является следствием блокировки МГФОМС возможности приемки счетов и реестров от медицинской организации, при этом счета и реестры счетов истцом формировались и направлялись в программу, в подтверждение чего истцом представлена копия реестра на оплату медицинской помощи с данными из программы "ПУМП" за 2019 год.

Общие принципы построения и функционирования информационных систем и порядок информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования утверждены приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 07.04.2011 N 79 (Общие принципы).

Положениями п.5.2.2 Общих принципов установлено, что информационный обмен осуществляется в электронном виде по выделенным или открытым каналам связи, включая сеть "Интернет", с использованием средств криптографической защиты информации и электронной подписи в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации в сфере защиты информации и персональных данных гражданина.

В случае отсутствия возможности обеспечения юридически значимого документооборота, передаваемые документы должны подтверждаться на бумажных носителях.

В случае невозможности осуществления защищенного телекоммуникационного взаимодействия субъектов информационного обмена, передача-приемка данных производится в явочном порядке.

Аналогичное право медицинской организации предусмотрено в пункте 137 Правил ОМС.

Медицинская организация была вынуждена воспользоваться своим правом, предусмотренным нормативными актами, и выставила счета и реестры счетов за январь- декабрь 2019 года на бумажном носителе.

Доводы ответчика о невозможности проведения медико-экономического контроля счетов и реестров, направленных не в электронном виде, были отклонены судом апелляционной инстанции, поскольку нормами Порядка проведения контроля не предусмотрено проведение медико-экономического контроля только счетов и реестров, поданных в электронном виде.

Обязанность по проведению контроля ответчиком в соответствии с данным порядком установлена ч.1 ст.40 Закона об ОМС.

При этом МГФОМС не учел, что медицинская помощь была оказана лицам, застрахованным в системе ОМС, то есть для идентификации застрахованного лица ответчику достаточно получить номер полиса ОМС и ФИО пациента.

Ответчик от истца получил счет и реестр на оплату медицинской помощи на бумажном носителе, содержащий ФИО пациентов, их паспортные данные, номера полиса ОМС, период оказания услуги и вид оказанной помощи, заболевание пациента, что позволяло определить параметры подлежащие контролю при проведении медико- экономического контроля.

Таким образом, требование об оплате фактически оказанных услуг за период январь-декабрь 2019 года, оказанных застрахованным лицам, в том числе и на основании счетов, выставленных на бумажных носителях, основано на действующих нормах права.

Ссылки ответчика на некорректные и недостоверные направления пациентов в медицинскую организацию, а также ссылки на отсутствие страховых случаев или пересечение случаев лечения по некоторым застрахованным лицам, были предметом исследования суда апелляционной инстанции и правомерно ими отклонены.

В силу п.3 ст.21 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", пациент вправе самостоятельно обратиться для получения первичной специализированной помощи в любую медицинскую организацию без какого-либо направления по программе обязательного медицинского страхования. Основанием для оказания медицинской помощи является не направление, а наступление страхового случая - совершившегося события (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по программе ОМС.

Факт оказания истцом медицинской помощи за январь-декабрь 2019 года и общая стоимость проведенных процедур по гемодиализу подтверждается представленной в материалы дела первичной медицинской документацией, в том числе заявлениями на лечение и/или направлением, медицинскими картами пациентов, выписными эпикризами пациентов, картами динамического наблюдения диализного больного, отчетами истца по процедуре диализа.

Выводы ответчика об отсутствии факта оказания помощи некоторым застрахованным лицам только на основании некорректно составленного направления не обоснованны, поскольку истец не может нести ответственность за корректность и достоверность данных в направлениях.

Отклоняя довод ответчика о пересечении случаев лечения по некоторым застрахованным лицам, суды обоснованно исходили из того, что диализ является основным методом заместительного лечения почечной недостаточности, обеспечивающим спасение жизни больных и значительное увеличение ее продолжительности и повышения качества, что прямо указано в Приказе Минздрава РФ от 13.08.2002 No254 "О совершенствовании организации диализной помощи населению Российской Федерации".

Пациенты получают диализную помощь пожизненно, три раза в неделю, истец не может отсрочить оказание жизненно необходимой медицинской помощи до следующего отчетного месяца, так как это повлечет за собой серьезные ухудшения состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью, вплоть до летального исхода.

В связи с чем Министерство здравоохранения РФ и Федеральный фонд обязательного медицинского страхования от 21.11.2017 издал совместное письмо N N 11-7/10/2-8080, 13572/26-2/и "О Методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского" (опубликованное на сайте Федерального фонда ОМС и доведенное до сведения всех участников системы ОМС), в п. 3.3. которого указано: "При проведении диализа в амбулаторных условиях оплата осуществляется за медицинскую услугу - одну услугу экстракорпорального диализа и один день перитонеального диализа. При этом в целях учета объемов медицинской помощи необходимо учитывать лечение в течение одного месяца как одно обращение (в среднем 13 услуг экстракорпорального диализа, 12-14 в зависимости от календарного месяца, или ежедневные обмены с эффективным объемом диализата при перитонеальном диализе в течение месяца).

Таким образом, проведение гемодиализа несколько раз в месяц не относится к повторным случаям, а является жизненной необходимостью для пациентов и особенностью оказания данного вида помощи.

Судом апелляционной инстанции установлено, что ряд пациоентов получали лечение как в городе Москве, так и в Московской области.

При этом истцом представлены в материалы дела копии реестров счетов, подтверждающие выставление для оплаты случаев оказания помощи в Московской области в страховые медицинские организации Московской области и копии медицинских документов (в объеме, подтверждающем факт оказания помощи на территории Московской области в указанные даты), страховые полисы застрахованных лиц, подтверждающих наличие застрахованного случая.

Из материалов дела не усматривается, что случаи оказания медицинской помощи в Московской области входят в состав исковых требований. Доказательств обратного суду не представлено.

Кроме того, судом первой инстанции обоснованно отклонены доводы ответчика и третьего лица о том, что участие медицинской организации в реализации нескольких территориальных программ ОМС разных субъектов РФ влечет за собой вероятность двойного финансирования одного и того же страхового случая, поскольку счета на оплату за пациентов, указанных ответчиком и третьим лицом, получавшие лечение как в городе Москве, так и в других регионах, истцом в состав исковых требований не включены, в предоставленной ответчику медицинской документации отсутствуют, а ответчиком и третьим лицом не представлены доказательства оплаты задолженности в задвоенном размере.

Суды правомерно исходили из того, что в данном случае обществом оказывались срочные услуги по заместительной почечной терапии (гемодиализ) в связи с нахождением пациентов на территории другого субъекта РФ по вынужденным причинам, прерывание оказания медицинской помощи могло повлечь летальный исход для пациентов.

В то же время МГФОМС имеет правовые основания для возмещения своих расходов от территориальных фондов других субъектов РФ с учетом требований действующего законодательства.

Таким образом, доводы кассационной жалобы были предметом рассмотрения суда первой и апелляционной инстанций, получили надлежащую оценку.

Суд кассационной инстанции считает, что выводы судов не противоречат фактическим обстоятельствам дела и имеющимся в деле доказательствам и основаны на правильном применении норм материального и процессуального права. При этом выводы суда об установленных обстоятельствах основаны на доказательствах, указание на которые содержится в обжалуемом судебном акте и которым дана оценка в соответствии с требованиями статей 67, 68, 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Пределы рассмотрения дела в суде кассационной инстанции ограничены проверкой правильности применения судами норм материального и процессуального права, а также соответствия выводов о применении нормы права установленным по делу обстоятельствам и имеющимся в деле доказательствам (части 1, 3 статьи 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

Принимая во внимание изложенное, предусмотренных статьей 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации оснований для изменения или отмены обжалуемом в кассационном порядке судебных актов по делу не имеется.

Руководствуясь статьями 176, 284-289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда города Москвы от 11 января 2021 года, постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 16 июня 2021 года по делу N А40-113896/2020 оставить без изменения, кассационную жалобу без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Председательствующий судья

В.Я. Голобородько

Судьи

О.А. Шишова В.В. Кобылянский