Постановление Арбитражного суда Московского округа от 6 декабря 2021 г. N Ф05-24424/21 по делу N А40-154323/2020

г. Москва

6 декабря 2021 г.

Дело N А40-154323/2020

Резолютивная часть постановления объявлена 29.11.2021.

Полный текст постановления изготовлен 06.12.2021.

Арбитражный суд Московского округа

в составе:

председательствующего-судьи Голобородько В.Я.,

судей Шишовой О.А., Петровой В.В.

при участии в заседании:

от истца: Данилюк Э.А. по дов от 25.01.21

от ответчика: Боктаева С.Д. по дов от 18.01.21

от третьего лица: Марченкова Н.А. от 11.01.2021

рассмотрев 29.11.2021 в судебном заседании кассационную жалобу ФГБУ "ГВКГ им. Н.Н. Бурденко"

на постановление от 02.08.2021

Девятого арбитражного апелляционного суда

по иску ФГБУ "ГВКГ им. Н.Н. Бурденко" к ООО "СК "Согаз-Мед"

о взыскании,

третье лицо: МГФОМС,

УСТАНОВИЛ:

ФГБУ "ГВКГ им. Н.Н. Бурденко" обратилось в Арбитражный суд города Москвы с исковым заявлением к ООО "СК "Согаз-Мед" о взыскании задолженности в размере 177 045 руб. 70 коп.

Решением суда от 23.04.2021 исковые требования удовлетворены. Не согласившись с принятым по делу решением, ответчик и третье лицо обратились с апелляционными жалобами. Постановлением Девятого арбитражного апелляционного суда от 02.08.2021 решение Арбитражного суда города Москвы отменено, в удовлетворении исковых требований отказано.

ФГБУ "ГВКГ им. Н.Н. Бурденко" обратилось в Арбитражный суд Московского округа с кассационной жалобой, в которой просил отменить постановление суда апелляционной инстанции, оставить в силе судебный акт суда первой инстанции, поскольку судом апелляционной инстанции была допущена неверная оценка представленных в материалы дела доказательств.

В судебном заседании представитель истца поддержал доводы кассационной жалобы, представитель ответчика и третьего лица возражали против ее удовлетворения.

Изучив доводы кассационной жалобы, проверив в порядке статей 284, 286, 287 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации правильность применения судами норм материального права и соблюдение норм процессуального права при вынесении обжалуемых судебных актов, суд кассационной инстанции не находит оснований для удовлетворения кассационной жалобы и отмены постановления суда апелляционной инстанции, в связи со следующим.

Как установлено судами, Федеральное государственное бюджетное учреждение "Главный военный клинический госпиталь имени академика Н.Н.Бурденко" Министерства обороны Российской Федерации и страховое медицинское общество с ограниченной ответственностью ВТБ Медицинское страхование 31.12.2019 заключили договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию ОМС-7338119/51-08, согласно которому истец обязуется оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а ООО ВТБ МС - оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Аналогичный договор 31.12.2019 за N ДГ-19-236 заключен между истцом и ответчиком.

Между Госпиталем и АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" 31.03.2020 заключено дополнительное соглашение, согласно п.1 которого с 26.03.2020 обязательства по договору перешли к ответчику, являющемуся правопреемником ООО ВТБ МС и с указанной даты осуществляет права и обязанности в рамках договора от 31.12.2019 N ДГ-19-236.

Во исполнение условий договоров истец оказал медицинские услуги застрахованным лицам и 14.02.2020 предоставил ответчику (в лице ООО ВТБ МС) паспорт счета N 100196175 на сумму 6 076 243,86 руб. и (в лице АО "СОГАЗ-Мед") паспорт счета N 100196178 на сумму 1 236 627,65 руб.

ООО ВТБ МС и АО СК "СОГАЗ-Мед" не приняли к оплате медицинские услуги, оказанные застрахованному гражданину в январе 2020 года, основанные на актах медико-экономического контроля: - N 814383R2010 от 20.02.2020 (Гоголев А.В., 3 амбулаторное исследование ПЭТ КТ, полис обязательного медицинского страхования N770000 915075025) на сумму 69 487,29 руб.; N814383S7010 от 20.02.2020 (Аникеева Е.Н., история болезни N 23/20, полис обязательного медицинского страхования N 5 054930886000084) на сумму 107 558,41 руб.

Данные услуги ответчиком оплачены не были в виду наличия нарушений: в первом случае - по коду нарушения 5.7.5. - "Регистрация услуги на период госпитализации пациента по МС", во втором случае - по коду нарушения 5.4.1. - "Некорректные данные об учреждении, выдавшем направление".

Истец полагал, что отказ в оплате оказанной медицинской услуги в отношении гражданина А.В. Гоголева по п.5.7.5. (Регистрация услуг на период госпитализации пациента по МС) не обоснован по причине того, что данное требование содержит запрет на оплату по причине амбулаторных посещений застрахованным в период его пребывания в условиях стационара, дневного стационара, за исключением дня поступления и выписки из стационара, а также консультаций в других медицинских организациях. Госпиталем застрахованному Гоголеву А.В. было проведено исследование ПЭТ КТ, что признается осуществлением консультации пациента в другой медицинской организации, в связи с чем данная услуга подлежит оплате Госпиталю в рамках ОМС.

Согласно истории болезни Аникеевой, 04.01.2020 она вынужденно обратилась в КДЦ Госпиталя за первичной специализированной помощью по причине травмирования правой ноги при нахождении на отдыхе, было принято решение об экстренной госпитализации травматологом приемного отделения по результатам осмотра.

Факт оказание госпиталем пациенту медицинской услуги в соответствии с программой ОМС и размер задолженности не оспаривается.

Ответчиком доказательства погашения задолженности в материалы дела не представлены.

Удовлетворяя исковые требования, суд первой инстанции исходил из того, что истцом услуги оказывались, расходы подлежат возмещению в полном объеме.

Суд апелляционной инстанции посчитал, что судом не исследованы доказательства, представленные ответчиком и третьим лицом, опровергающие довод истца о необоснованном отказе ему в оплате медицинской помощи в размере 107 558,41 руб. по случаю оказания медицинской помощи застрахованному лицу Аникеевой Е.Н. в январе 2020 года.

Так судом апелляционной инстанции установлено, что ответчиком в материалы дела представлены скриншоты посылок из автоматизированной информационной системы обязательного медицинского страхования (АИС 2 ОМС) г. Москвы на 16 л., подтверждающие, что на этапе принятия счета за январь 2020 ответчик доводил до сведения истца о допущенном им нарушении по коду 5.1.4, в связи с чем невозможно было принять счет к оплате. Данный факт истцом признается, кроме того, подтвержден Московским городским фондом обязательного медицинского страхования в отзыве на исковое заявление.

Никаких действий для исправления ошибки предпринято не было, в связи с чем ответчик, руководствуясь положениями ч.2, 3 ст.40 Федерального закона от 29.11.2010 No326- ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", выявив в ходе медико-экономического контроля нарушение, вынужден был отклонить данную медицинскую услугу от оплаты.

Согласно п.п.5, 6 ст.14 Закона N 326-ФЗ средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи и поступающие в СМО (средства обязательного медицинского страхования) являются средствами целевого финансирования (целевыми средствами).

Данное обстоятельство подтверждается правовой позицией Конституционного Суда Российской Федерации, изложенной в Определении от 20.12.2016 N 2679-О, финансирование бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи по Федеральному закону от 29.11.2010 N 326-ФЗ осуществляется при участии страховой медицинской организации, которая за счет целевых средств, предоставленных ей через территориальный фонд обязательного медицинского страхования, производит оплату медицинской помощи медицинским организациям на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (статьи 14, 37 - 39).

Оплата медицинской помощи не в соответствии с законодательством ОМС и условиями договора будет являться для ответчика нецелевым расходованием средств, за что Территориальный фонд ОМС вправе наложить штрафные и иные санкции на ответчика.

Пунктом 10 ч.2 ст.38 Федерального закона N 326-ФЗ на ответчика возложена обязанность осуществлять контроль объема, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи.

Согласно ч.ч.2, 3 ст.40 Федерального закона N 326-ФЗ одним из видов контроля является медико-экономический контроль.

В силу ч.ч.2, 3 ст.40 Федерального закона N 326-ФЗ медико-экономический контроль - это установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты. Приказом Федерального Фонда ОМС от 28.02.2019 N 36 утвержде?н Порядок организации и проведения контроля объе?мов, качества и условии? предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию".

Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), на который имеется ссылка в ч.1 ст.41 Закона N 326-ФЗ, приведен в Приложении N 8 к Порядку контроля N 36.

В данном Перечне содержится нарушение под кодом 5.1.4 - "Некорректное заполнение полей реестра счетов".

Ответчиком в соответствии со ст.ст.40, 41 Федерального закона N 326-ФЗ, Порядком контроля N36, п.п.4.1, 4.3 договора на основании счета и реестра счета представленных истцом, проведен медико-экономический контроль, по результатам которого ответчиком было выявлено нарушения и применена финансовая санкция в виде неоплаты медицинской помощи, предусмотренная Федеральным Законом N326-ФЗ и договором.

В соответствии с ч.2 ст.41 Федерального закона N 326-ФЗ размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в Тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с ч.2 ст.30 настоящего Федерального закона.

В Определении от 17.12.2015 N 306-КГ15-17001, Верховный Суд Российской Федерации указал, что Тарифное соглашение является нормативным правовым актом, поскольку рассчитан на неоднократное применение и устанавливает тарифы, адресованные неопределенному кругу лиц.

Таким образом, положения Тарифного соглашения, устанавливающие условия оказания медицинской помощи медицинскими организациями в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования и способы оплаты медицинской помощи обязательны как для истца, так и для ответчика.

По результатам проведенного МЭК ответчиком применен код дефекта 5.1.4 Приложения N 13.1 к Тарифному соглашению на оплату медицинской помощи, оказываемой по Территориальной программе обязательного медицинского страхования города Москвы на 2020 год от 30.12.2019 "Некорректное заполнение полей реестра счетов", поскольку в поленаправление LPUORD вышеуказанных МС в счете ГВКГ им. Н. Н. Бурденко за январь 2020 год указан идентификатор 2240 - ФГБУЗ КБ N 85 ФМБА РОССИИ, направление пациентам выдано другим ведомством.

Выявленные в реестре счета нарушение зафиксировано в акте МЭК (имеется в материалах дела, приложено к отзыву на исковое заявление).

Результаты медико-экономического контроля своевременно направлены в адрес истца с указанием конкретных оснований для неоплаты, отраженных в табличной форме акта, что не оспаривается истцом.

Таким образом, учитывая факт допущенного нарушения истцом и его бездействие при неоднократных попытках ответчика предоставить истцу возможность произвести корректировку счета, у ответчика отсутствовали правовые основания для оплаты некорректного счета, задефектованного на этапе медико-экономического контроля.

Истец также утверждает, что ответчик необоснованно отказал в оплате медицинской помощи в размере 69 487,29 руб. по случаю оказания медицинской помощи застрахованному лицу Гоголеву А.В. в январе 2020 годе.

Суд первой инстанции, взыскивая задолженность по данному случаю с ответчика, указал, что "Госпиталем застрахованному Гоголеву А.В. было проведено исследование ПЭТ/КТ, что признается осуществлением консультации пациента в другой медицинской организации, в связи с чем данная услуга подлежит оплате Госпиталю в рамках ОМС.

Судом апелляционной инстанции установлено, что позитронно-эмиссионная томография не является консультацией, поскольку согласно СанПин 2.6.1 3288-15 "Гигиенические требования по обеспечению радиационной безопасности при подготовке и проведении позитронной эмиссионной томографии", утвержде?ннои? постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 20.07.2015 N 31, позитронно-эмиссионная томография является методом диагностического исследования.

Таким образом, ПЭТ/КТ является не консультацией, а инструментальным исследованием, в связи с чем ответчик, выявив по результатам МЭК нарушение по коду дефекта 5.7.5 ("Нарушения, связанные с необоснованным включением в реестр счетов медицинской помощи: амбулаторных посещений в период пребывания застрахованного лица в круглосуточном стационаре (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также консультаций в других медицинских организациях в рамках стандартов медицинской помощи"), задефектовал его и отклонил от оплаты.

Данное нарушение содержится как в Приложении N 13.1 к Тарифному соглашению на оплату медицинской помощи, оказываемой по Территориальной программе обязательного медицинского страхования города Москвы на 2020 год от 30.12.2019, так и в Перечне оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (Приложение N 8 к Порядку контроля No36, утв. Приказом Федерального Фонда ОМС от 28.02.2019).

Выявленные в реестре счета нарушение зафиксировано в акте МЭК (имеется в материалах дела, приложено к отзыву на исковое заявление).

В соответствии с ч.10 ст.40 Федерального закона N 326-ФЗ результаты контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС являются основанием для принятия мер, предусмотренных ст.41 указанного Закона.

Статьей 41 Федерального закона N 326-ФЗ установлен порядок применения санкций к медицинским организациям за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В соответствии с ч.1 ст.41 Федерального закона N 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Таким образом, медицинская помощь, оказанная с нарушениями, оплате за счет средств ОМС не подлежит.

Доводы, приведенные в кассационной жалобе по существу сводятся к требованию признать иную оценку представленных доказательств обоснованной, что не согласуется с компетенцией суда округа.

Нормативных оснований ошибочности вывода суда апелляционной инстанции заявитель не приводит.

Однако суд округа считает, что суд апелляционной инстанции допустил излишнюю квалификацию в части признания действий (бездействия) заявителя кассационной жалобы, злоупотреблением правом. Отсутствие действий истца после получения уведомления о некорректности представленных данных, по взаимодействию с ответчиком или иному оспариванию такого ответа не является обстоятельством достаточным для вывода о том, что истец злоупотребляет своими правами, оспаривая отказ ответчика в судебном порядке.

Суд кассационной инстанции считает, что выводы судов не противоречат фактическим обстоятельствам дела и имеющимся в деле доказательствам и основаны на правильном применении норм материального и процессуального права. При этом выводы суда об установленных обстоятельствах основаны на доказательствах, указание на которые содержится в обжалуемом судебном акте и которым дана оценка в соответствии с требованиями статей 67, 68, 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Пределы рассмотрения дела в суде кассационной инстанции ограничены проверкой правильности применения судами норм материального и процессуального права, а также соответствия выводов о применении нормы права установленным по делу обстоятельствам и имеющимся в деле доказательствам (части 1, 3 статьи 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

Принимая во внимание изложенное, предусмотренных статьей 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации оснований для изменения или отмены обжалуемого в кассационном порядке постановления суда апелляционной инстанции по делу не имеется.

Руководствуясь статьями 176, 284-289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

ПОСТАНОВИЛ:

постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 02.08.2021 по делу N А40-154323/2020 оставить без изменения, кассационную жалобу без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Председательствующий судья

В.Я. Голобородько

Судьи

О.А. Шишова В.В. Петрова