Приложение N 2. Заявление на пособие (представляется в отдел субсидий, ЖЭО, предприятия ЖКХ)

Приложение N 2

к постановлению

главы

Администрации области

от 27 июля 1994 г. N 437

                       Заявление на пособие

      (представляется в отдел субсидий, ЖЭО, предприятия ЖКХ)

                Раздел I. Основные сведения о семье

     Фамилия , имя ,  отчество   основного   квартиросъемщика   или

     домовладельца ________________________________________________

     Адрес местожительства ________________________________________

     Домашний телефон _____________________________________________

                       Раздел II. Тип жилья

     Где в настоящее время проживает семья:

     Муниципальный жилой фонд _____________________________________

     Ведомственный жилой фонд _____________________________________

                                    (название ведомства)

     Кооперативное жилье __________________________________________

     Приватизированное жилье ______________________________________

     Частное или другой тип жилья _________________________________

                     Раздел III. Состав семьи

-------------------------------------------------------------------

NN | Фамилия      | Имя    | Отчество   | Отношение к   | Дата

   |              |        |            | домовладельцу | рожд.

-------------------------------------------------------------------

            Раздел IV. Доход семьи за последний квартал

-------------------------------------------------------------------

NN | Фамилия, И.О.        | Источник    | Сумма     | Чем

   |                      | дохода      | дохода    | подтвержд.

-------------------------------------------------------------------

        Раздел V. Расчет суммы жилищного пособия на семью.

-------------------------------------------------------------------

NN | Виды услуг     | Социальная  | Расчетный    | Сумма

   |                | норма       | тариф за ед. | расходов на

   |                | потребления | услуг, руб.  | оплату услуг

-------------------------------------------------------------------

1    Жилье

2    Водоснабжение

3    Горячая вода

4    Водоотведение

5    Отопление

6    Газ

7    Электроэнергия

8    Итого расходов

9    Сумма пособия         х             х

Подпись

Паспорт _________________ выдан ___________________________________

Заявление принято:

Инспектор _________________________________________________________

Дата ______________________________________________________________

(х) -  сумма пособия  рассчитывается работником отдела субсидий или

уполномоченным      работником     жилищно-коммунального    отдела,

предприятия.