Приложение. Заявление на пособие (предоставляется в отдел субсидий, ЖЭО, предприятия ЖКХ)

Приложение

к Положению

о порядке представления

гражданам Рязанской области

компенсаций (субсидий) на оплату

жилья и коммунальных услуг

                       Заявление на пособие

     (предоставляется в отдел субсидий, ЖЭО, предприятия ЖКХ)

     Раздел I. Основные сведения о семье

Фамилия , имя, отчество основного квартиросъемщика или домовладельца

____________________________________________________________________

Адрес местожительства_______________________________________________

Домашний телефон____________________________________________________

     Раздел II. Тип жилья.

Где в настоящее время проживает семья:

Муниципальный жилищный фонд_________________________________________

Ведомственный жилой фонд____________________________________________

                                  (название ведомства)

Кооперативное жилье_________________________________________________

Приватизированное жилье_____________________________________________

Частное или другой тип жилья________________________________________

     Раздел III. Состав семьи

--------------------------------------------------------------------

NN | Фамилия     | Имя      | Отчество  | Отношение | Дата

   |             |          |           |к домовлад.| рождения

---+-------------+----------+-----------+-----------+---------------

   |             |          |           |           |

   |             |          |           |           |

   |             |          |           |           |

     Раздел IV. Доход семьи за последний квартал

--------------------------------------------------------------------

NN | Фамилия, И.О. | Источник  | Сумма    | Чем под-    |

   |               | дохода    | дохода   | тверждается |

---+---------------+-----------+----------+-------------+-----------

   |               |           |          |             |

   |               |           |          |             |

   |               |           |          |             |

     Раздел V. Расчет суммы жилищного пособия на семью

--------------------------------------------------------------------

   |                     | Социальная  |Расчетный   |Сумма расходов

NN | Вид услуг           | норма потре-|тариф за еди|на оплату

   |                     | бления      |ницу услуг  |услуг

--------------------------------------------------------------------

 1. Жилье

 2. Водоснабжение

 3. Горячая вода

 4. Водоотведение

 5. Отопление

 6. Газ

 7. Электроэнергия

 8. Итог расходов

 9. СУММА пособия                х            х

Подпись

Паспорт__________________________выдан______________________________

Заявление принято:

Инспектор___________________________________________________________

Дата_____________________________

х) сумма пособия рассчитывается работником отдела субсидий или уполномоченным работником жилищно-коммунального отдела предприятия.