Приложение N 3. Заявка на получение лицензии (для физического лица)

Приложение N 3

к Положению

о лицензировании

отдельных видов деятельности

в области охраны окружающей

среды на территории г. Рязани

                   Заявка на получение лицензии

                      (для физического лица)

Заявитель ________________________________________________________

                                (Ф.И.О.)

паспорт серии _____________________________N______________________

__________________________________________________________________

                         (кем выдан)

проживающий по адресу ____________________________________________

телефон ___________________________, зарегистрированный в качестве

предпринимателя,   занимающегося     индивидуальной       трудовой

деятельностью в __________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

                       (место регистрации)

регистрационное свидетельство N ________ от "____"__________199 г.

просит выдать лицензию сроком на ____________ лет на осуществление

деятельности на   территории   г.   Рязани   по   следующим   вида

экологической деятельности:

__________________________________________________________________

                           (виды работ)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Всего представлено ______________ документов на ___________ листах

Подпись заявителя _____________________________

Председатель Рязгоркомприроды