Приложение N 7. Временное положение о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования на территории Рязанской области

Приложение N 7

к постановлению

главы

Администрации области

от 28.02.94 N 120

Временное положение
о порядке оплаты медицинских услуг в системе
обязательного медицинского страхования на
территории Рязанской области

1. Общие положения

1.1. Положение о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования разработано на основе Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", "Методических рекомендаций по выбору способа и организации оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования граждан в РФ" и "Временного порядка финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан".

1.2. Настоящее Положение определяет виды медицинских услуг, способы и формы оплаты их в системе обязательного медицинского страхования на территории Рязанской области и устанавливает ответственность за несоблюдение условий оказания и оплаты медицинской помощи.

1.3. При введении системы обязательного медицинского страхования медицинские учреждения должны финансироваться в рамках территориальной программы на основе договоров, заключенных страховыми медицинскими организациями с лечебными учреждениями путем оплаты медицинских услуг по тарифам. Формы типовых договоров на предоставление лечебно-профилактической помощи по обязательному медицинскому страхованию приведены в Типовых правилах обязательного медицинского страхования.

1.4. Медицинские учреждения финансируются страховыми медицинскими организациями в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования только в соответствии с указанным Положением. Способы и формы оплаты медицинской помощи, не предусмотренные Положением, не применяются.

1.5. Все страховые медицинские организации и филиалы Фонда оплачивают амбулаторно-профилактическую помощь гражданам на территории Рязанской области по единым тарифам для аналогичных видов медицинских услуг.

1.6. Индексация тарифов на медицинские услуги должна производится путем увеличения на коэффициент индексации не реже одного раза в квартал.

2. Способы оплаты медицинских услуг на территории
Рязанской области по видам помощи

2.1. Амбулаторно-поликлиническая помощь.

2.1.1. Финансирование амбулаторно-поликлинической помощи на территории области производится по подушевому принципу на одного прикрепленного жителя. Подушевое финансирование включает оплату первичной медикосоциальной помощи и услуг врачей специалистов.

2.1.2. Оплата за медицинские услуги специальных поликлиник (стоматологических, женских консультаций и т.д.) проводится аналогично территориальным поликлиникам по подушевому принципу на одного закрепленного за лечебным учреждением жителя.

2.1.3. Страховая медицинская организация вправе раз в квартал изменить финансирование амбулаторно-поликлинического учреждения на основании письменного заявления застрахованного. В этом случае страховая медицинская организация заранее извещает медицинское учреждение вносит соответствующие поправки к договору.

2.2. Стационарная помощь.

2.2.1. Финансирование стационарной помощи осуществляется:

а) в первые месяцы введения на территории области обязательного медицинского страхования - по средней стоимости (тарифам) лечения одного больного в профильном отделении данного лечебного учреждения (ЛПУ);

б) оплата за каждого пролеченного больного в зависимости от нозологии и категории сложности по индивидуальным тарифам.

2.3. Денежные средства, направляемые в лечебные учреждения за медицинские услуги, должны расходоваться по статьям затрат по нормативам, установленным согласительной комиссией.

3. Схема оплаты медицинских услуг в Рязанской области

3.1. Полученные от плательщиков страховые взносы на обязательное медицинское страхование Учреждения банков, в которых открыты транзитные счета, 16 и 27 числа каждого месяца перечисляют средства на эти транзитные счета в головные расчетно-кассовые центры Главных управлений Госцентробанка для зачисления на счет Фонда. Аккумулированные финансовые средства Фонд передает на счета районным филиалам в порядке, установленном Положением о филиалах.

3.2. Местная администрация (городские, районные финансовые управления) платежи на обязательное медицинское страхование за неработающее население направляет на расчетные счета фФонда и его филиалов. Перечисление производится по дифференцированным нормативам, рассчитанным РОФОМС согласно временного порядка определения среднедушевых нормативов ежемесячно в размере не менее 1/3 квартальной суммы средств, предусмотренные на указанные цели в соответствующих бюджетах, с учетом индексации не позднее 25 числа текущего месяца.

3.3. До 30-го числа каждого месяца Рязанский областной Фонд обязательного медицинского страхования, далее Фонд и его филиалы перечисляют денежные средства на следующий месяц Страховщику для финансирования медицинских услуг, оказываемых медицинскими учреждениями в зависимости от поло-возрастной структуры застрахованного населения (по дифференцированному среднедушевому нормативу, рассчитанному РОФОМС на основании договоров СМО с ЛПУ).

3.4. Расчеты за медицинские услуги между субъектами (между СМО и ЛПУ, а также между ЛПУ) обязательного медицинского страхования ведутся по тарифам.

Тарифы на медицинские услуги по обязательному медицинскому страхованию рассчитываются по Единой методике определения стоимости медицинских услуг, действующей на территории Рязанской области. Согласительная комиссия устанавливает тарифы по видам медицинских услуг и утверждает их.

3.5. Амбулаторно-поликлиническая помощь на территории области оплачивается страховой медицинской организацией, далее Страховщиком, или филиалом Фонда на основании договора с лечебно-профилактическим Учреждением, далее поликлиникой, на прикрепленное население с учетом тарифа на каждый вид медицинских услуг, оказываемых Учреждением. Срок оплаты 2 раза в месяц (1 и 16 числа) равными частями.

3.6. Медицинские услуги специализированных поликлиник оплачиваются Страховщиком аналогично территориальным поликлиникам на основании договоров в установленные для поликлиник сроки (1 и 16 числа текущего месяца).

3.7. Оплата услуг стационарной помощи производится Страховщиком дважды в месяц за пролеченных больных путем оплаты выписанных счетов лечебного учреждения не позднее 1 и 16 числа текущего месяца.

3.8. На начальном этапе (1 месяц) введения обязательного медицинского страхования стационары получают аванс в размере 100 % от необходимой для их деятельности месячной суммы не позднее 5-го числа текущего месяца.

3.9. За несвоевременную оплату медицинских услуг, возникшую по вине СМО, Страховщик уплачивает медицинскому учреждению пеню в размере 1 % от просроченной суммы за каждый день просрочки, а возникшую по вине РОФОМС - 0.5 %. Уплата пени не освобождает Страховщика от выполнения основного платежа.

3.10. За несвоевременное предоставление финансовых средств в Фонд и его филиалы местная администрация уплачивает пеню в размере 0.1 % от невыплаченной суммы за каждый день просрочки.

3.11. За несвоевременное предоставление финансовых средств Страховщику Фонд уплачивает пеню - 0.5 % за каждый день просрочки.

3.12. Средства обязательного медицинского страхования медицинским учреждениям, которые финансируются за счет этих средств, зачисляются на лицевые счета соответствующих текущих счетов "Сумм по поручениям" N 141, 142 и расходуются по целевому назначению, руководствуясь доведенным ранее положением.

3.13. Медицинские учреждения в бухгалтерском учете средства, полученные от РОФОМСа, отражают по дебету субсчета 110 "Текущий счет сумм по поручениям" и по кредиту субсчета 238 "Прочие средства на содержание учреждения", фактические расходы отражаются по дебету субсчета 213 "Расходы по прочим средствам".

3.14. В случае необходимости между медицинскими учреждениями производятся взаиморасчеты по тарифам за оказанные медицинские услуги и в сроки, указанные в заключенных договорах.

3.15. Фонд осуществляет оплату счетов, поступающих из других регионов за медицинские услуги, оказанные в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования гражданам Рязанской области вне территории области.

3.16. Об использовании денежных средств за пролеченных больных 1 раз в квартал представляются необходимые данные медицинских учреждений Страховщику. Срок сдачи отчета до 10 числа месяца, следующего за отчетным периодом. Выверка взаиморасчетов Страховщика с медицинскими учреждениями производится не позднее 15 числа месяца, следующего за отчетным периодом.

3.17. В случае установления Страховщиком недостоверности оплаченного счета, он имеет право удержать с ЛПУ всю излишне уплаченную сумму средств и взыскать штраф в размере 50 % от ее величины.

4. Форма счетов и требования к порядку формирования
счетов за медицинские услуги (по способам оплаты)

4.1. Для оплаты медицинских услуг, оказываемых стационарами, используются формы счетов, общепринятые в бухгалтерских документах.

4.1.1. Стационары составляют реестр пролеченных больных по форме, приведенной в Приложении 1.

4.1.2. Медицинские учреждения должны вести учет пролеченных больных по отделениям и представлять в счете Страховщику полную информацию о больном с указанием стоимости лечения каждого больного.

4.1.3. Выписанный в двух экземплярах счет на оплату медицинских услуг подписывается Главным врачом и Главным бухгалтером лечебного учреждения. Один экземпляр счета передается на оплату СМО, где производят регистрацию счета, а на 2-ом экземпляре, остающемся у ЛПУ руководством СМО делается отметка о дате приемки счета к оплате.

4.1.4. При взаиморасчетах между ЛПУ по оплате указанных услуг используется форма счета, приведенного в Приложении 2, в сроки, указанные в договоре между ними.

4.1.5. Формирование счетов на оплату стационарных услуг, которые предъявляют Страховщикам или Фонду, осуществляется дважды в месяц в целом по учреждению:

а) за промежуток времени от 1 до 12 дней (1-ую половину месяца);

б) за оставшиеся дни этого месяца (2-ую половину месяца).

4.1.6. Нумерация счетов на оплату медицинских услуг по лечебному учреждению (для обязательного медицинского страхования) должна быть сквозной.

4.1.7. При отсутствии счета лечебного учреждения финансирование стационарной помощи не осуществляется.

4.2. Порядок формирования счета за оказанные услуги.

4.2.1. При формировании счета за пролеченного больного медицинские учреждения руководствуются тарифами по категории сложности лечения больного.

4.2.2. Оплата за лечение планового больного проводится в случае нахождения в стационаре не менее 12 часов. Оплата экстренных больных, подлежащих лечению только в стационаре, проводится во всех случаях.

4.2.3. Лечение сопутствующих заболеваний в счет на оплату медицинских услуг не включается.

4.2.4. Если по ряду обстоятельств пациент находился в стационаре менее 50 % оптимального срока (установленного медико-экономическими стандартами) лечения своего заболевания (летальный исход и т.п.), оплата для данного больного составит 50 % лечения данного профиля.

4.2.5. На основании заключения эксперта Страховщик имеет право не возмещать медицинскому учреждению затраты на оказание медицинских услуг.

5. Порядок предъявления счетов к оплате
и порядок оплаты счетов

5.1. Медицинские учреждения (стационары) должны предъявлять выписанные счета на оплату медицинских услуг вместе с реестром за стационарных больных Страховщику 2 раза в месяц:

первый - до 13-го числа текущего месяца;

второй - до 28-го числа текущего месяца.

5.2. Счета, поступающие из поликлиники в поликлинику за оказанные услуги гражданам, оплачиваются той поликлиникой, которой выделялись денежные средства Страховщиком на этот вид медицинских услуг, в течение 5-ти дней.

5.3. Счета, поступившие в Фонд ОМС из других регионов за медицинские услуги, оказанные в объеме Территориальной программы обязательного медицинского страхования, должны оплачиваться по мере поступления (из резервного фонда).

5.4. Оплата счетов, поступивших к Страховщику, осуществляется 1 и 16 числа текущего месяца.

5.5. Расчеты с амбулаторно-поликлиническими учреждениями осуществляются ежемесячно не позднее 1 и 16 числа каждого месяца равными частями.

5.6. В случае оказания медицинской помощи застрахованному по поводу одного и того же основного заболевания 2-мя и более стационарами счет Страховщику предъявляет последнее лечебное учреждение. В этом случае медицинские учреждения производят между собой взаиморасчет.

5.7. Оплата счетов, не подписанных главным врачом и главным бухгалтером медицинского учреждения, Страховщиком не производится.

5.8. В срок до 15 числа месяца, следующего за отчетным кварталом, Страховщик и медицинские учреждения производят выверку взаиморасчетов по оплате за оказанные медицинские услуги. Окончательная выверка взаиморасчетов (за год) производится до 10 января.

6. Требования к порядку проведения экспертиз
и предъявления штрафных санкций

6.1. Медицинская экспертиза на территории Рязанской области в системе обязательного медицинского страхования осуществляется по двум направлениям:

6.1.1. Экспертиза качества лечебно-диагностического процесса;

6.1.2. Экспертиза деятельности медицинских учреждений и лиц.

6.2. Задачами экспертиза являются:

6.2.1. Определение своевременности диагностических, лечебных и профилактических мероприятий по состоянию здоровья пациента;

6.2.2. Определения соответствия кадровых и материальных ресурсов видам и профилям медицинской деятельности учреждений и лиц.

Экспертизу качества лечебно-диагностического процесса и деятельности медицинских учреждений и лиц проводят независимые эксперты - высококвалифицированные врачи соответствующей специальности.

6.3. При оценки качества приоритет должен быть отдан показателям, отражающим удовлетворенность пациента лечением, отношением персонала, характером питания, организацией сервисного обслуживания, а также степень достижения конкретного результата.

Качество медицинской помощи определяется адекватностью врачебной тактики лечения состоянию больного и ее соблюдения в каждом конкретном случае.

6.4. Экспертиза проводится по инициативе органов управления здравоохранением, страховой организации, медицинского учреждения, Страхователя, Гражданина, Фонда.

Экспертиза может назначаться в следующих случаях:

6.4.1. Отклонение от медицинского стандарта при лечении застрахованного без обоснованных показаний;

6.4.2. Повторное обращение застрахованного в короткий срок по поводу одного и того же заболевания;

6.4.3. Письменная жалоба застрахованного или его родственников;

6.4.4. Плановая выборочная проверка страховых случаев.

6.5. При контроле и оценке качества медицинской помощи используются территориальные медицинские стандарты.

Территориальные медицинские стандарты являются документом, определяющим гарантированный объем диагностических и лечебных процедур, требования к результатам лечения при соответствующих заболеваниях и затраты на их выполнения.

Территориальные медицинские стандарты могут использоваться для установления конкретного объема медицинских услуг каждому застрахованному в соответствии с заболеванием и оценки качества оказания медицинской услуги на основе требований к технологии лечения.

6.6. Врачебная экспертиза на территории Рязанской области проводится по единым методикам, согласованным с органами управления здравоохранением, страховыми медицинскими организациями.

Медицинские учреждения обеспечивают условия проведения экспертизы и предоставляют всю необходимую документацию.

6.7. Если заказчиком экспертизы является страховая организация, она принимает решение о штрафных санкциях на основании письменного заключения эксперта.

Копия экспертного заключения и извещение направляются в медицинские учреждения. Медицинские учреждения могут по своей инициативе провести независимую экспертизу страхового случая и направить его результаты в страховую организацию и согласительную комиссию.

6.8. Страховая медицинская организация принимает решения о проведении штрафных санкций в отношении медицинского учреждения на основании письменного заключения эксперта.

На основе экспертного заключения о несоответствии объема и качества лечения медицинским стандартом страховая медицинская организация имеет право не возмещать медицинскому учреждению затраты по оказанию медицинских услуг в следующих размерах:

при показателе качества лечения до 0.5 - полностью;

при показателе качества лечения от 0.5 до 0.6 - до 50 %;

при показателе качества лечения от 0.6 до 0.7 - до 25 %.

6.9. В случае несогласия медицинского учреждения с решением страховой медицинской организации оно может обжаловать его в судебном порядке, согласно действующему законодательству Российской Федерации.