Приложение 2. Счет на оплату медицинских услуг по амбулаторно-поликлинической помощи

Приложение 2

    Наименование плательщика

    (учреждение, направ. больного)

    ______________________________

    ______________________________

    Р/счет________________________

    Наименование банка____________

    ______________________________

    МФО___________________________

                              Счет N

                  на оплату медицинских услуг по

                амбулаторно-поликлинической помощи

      по __________________________________________________

          (наименование учреждения, оказав. медиц. услуги)

     ------------------------------------------------------

      N  |Номер |Ф.И.О.  |Место |Вид        |Сумма |Приме-

     п/п |полиса|больного|житель|медицинских|  к   |чание

         |      |        |ства  |услуг      |оплате|

     ----+------+--------+------+-----------+------+-------

      1  |   2  |   3    |  4   |     5     |  6   |   7

     ----+------+--------+------+-----------+------+-------

    Главный врач _____________     Главный бухгалтер _____________