Приложение 1. Реестр стационарных больных по оплате медицинских услуг

Приложение 1

Получатель

______________________

(СМО, Фонд ОМС или

______________________

филиал фонда)

                              Реестр

    стационарных больных по оплате медицинских услуг к счету N

                      за ___________ 199  г.

                           (месяц)

    _____________________________________________________

     (наименование лечебного учреждения и его реквизиты)

    _____________________________________________________

----------------------------------------------------------------

 N  |Номер  |Ф.И.О.  |Место |Учреждение |Отде-|Диагноз|Дата   |

поли|истории|больного|житель|направившее|ление|(шифр) |госпита|

 са |болезни|возраст |ства  |больного   |     |       |лизации|

----+-------+--------+------+-----------+-----+-------+-------+-

 1  |   2   |   3    |  4   |     5     |  6  |   7   |   8   |

----+-------+--------+------+-----------+-----+-------+-------+-

------------------------------------

 | Дата  |Проведено |Резул-ты|Сумма

 |выписки|койко/дней|лечения |  к

 |       |          |        |оплате

-+-------+----------+--------+------

 |   9   |    10    |   11   |  12

-+-------+----------+--------+------

    Главный врач _____________     Главный бухгалтер _____________