Приложение N 5. Временный порядок определения дифференцированных подушевых нормативов на обязательное медицинское страхование

Приложение N 5

к постановлению

главы администрации области

от 28 февраля 1994 г. N 120

Временный порядок
определения дифференцированных подушевых нормативов
на обязательное медицинское страхование

1. Порядок расчета подушевого норматива для
территориальной программы медицинского страхования

1.1. Общие положения

Финансирование выполнения территориальной программы обязательного медицинского страхования по действующему законодательству должно осуществляться из двух источников (Госбюджета и средств, отчисляемых предприятиями и организациями), возможности которых неоднозначны. Законодательно установленный для предприятий и организаций норматив отчислений в областной фонд - 3, 4 %. Этих средств недостаточно.

Поэтому основным критерием определения объема услуг по обязательному медицинскому страхованию для территориальной программы, обеспечивающим сбалансированность размеров финансовых поступлений в виде страховых платежей по работающему и неработающему населению, является планируемый объем финансирования страхователями Территориальной программы по работающему населению. В связи с этим подушевой норматив финансирования Территориальной программы обязательного медицинского страхования по брутто-ставке всего населения области должен быть рассчитан исходя из величины подушевого норматива финансирования по работающему населению.

1.2. Определение подушевого норматива финансирования
территориальной программы и ее стоимости

1.2.1. Подушевой норматив по брутто - ставке финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования (Нсд) определяется:

                               Рраб.год

                                 Чраб.

где Рраб. - планируемая сумма поступлений страховых взносов от предприятий и организаций в расчете на год;

Чраб. - численность работающего населения области.

1.2.2. Планируемый размер платежа по неработающему населению для финансирования территориальной программы (Рнер.год), рассчитывается:

                       Рнер.год = Нсд * Чнер. ,

где Чнер. - численность неработающего населения,

Нсд - подушевой норматив по брутто - ставке финансирования территориальной программе обязательного медицинского страхования, рассчитанный по работающему населению (п. 1.2.1. настоящего Порядка).

1.2.3. Стоимость Территориальной программы (Робщ.год) определяется исходя из планируемого размера всех страховых платежей в РОФОМС:

                       Робщ.год = Рнер.год + Рраб.год

1.3. Определение стоимости видов медицинских услуг
в территориальной программе

1.3.1. Годовая стоимость i-го вида медицинской услуги по территориальной программе (Fiгод) определяется:

                       Fiгод = Fполi + Fстi ,

где Fполi и Fстi - годовая стоимость соответственно амбулаторно - поликлинической и стационарной помощи i-го вида медицинской услуги, рассчитываемая:

                                 100+Нр       100         100

     Fполi = (Чобщ. * Сiжит.) * -------- * --------- * --------- ;

                                  100       100-Нрс     100-Нрф

                                 100+Нр       100         100

     Fстi = (Niкоек * Сiкоек) * -------- * --------- * --------- ;

                                  100       100-Нрс     100-Нрф

где Чобщ. - численность населения области;

Сiжит. - себестоимость оказания амбулаторно-поликлинической помощи данного профиля из расчета на одного жителя;

Niкоек - число коек данного профиля медицинской специальности при лечении в стационаре;

Сiкоек - себестоимость содержания одной койки в стационаре по данному профилю медицинской специальности;

Нр - норматив рентабельности работы медицинских учреждений в процентах к себестоимости;

Нрф - норматив расходов на текущее содержание РОФОМС, его филиалов (Н1) и на пополнение резервного фонда (Н2), определяемый по формуле:

                       Нрф = Н1 + Н2 ;

Величина норматива Нрф устанавливается в % к сумме собранных средств на проведение обязательного медицинского страхования.

Нрс - норматив расходов на текущее содержание страховой медицинской организации (Н3), формирование его резервного фонда (Н4) и фонда предупредительных мероприятий (Н5), рассчитываемый по формуле:

                       Нрс = Н3 + Н4 + Н5;

Величина норматива Нрс в соответствии с Типовыми правилами обязательного медицинского страхования устанавливается в % к сумме средств, передаваемых страховым медицинским организациям на проведение Территориальной программы.

1.3.2. Размер подушевого норматива стоимости каждого вида услуг по Территориальной программе (Тiгод) рассчитывается:

                                Fiгод

                       Тiгод = ------- ,

                                Чобщ.

При этом стоимость Территориальной программы (Fiгод сум.) должна быть равна сумме финансовых средств, направляемых на ее осуществление:

                       Fiгод сум. = Робщ.год

2. Порядок расчета месячных средних
дифференцированных подушевых нормативов
финансирования территориальной программы

В связи с тем, что подушевая стоимость оказания медицинской помощи различается по половозрастным группам населения, РОФОМС с целью определения месячного размера страховых платежей от районных (городских) администраций рассчитывает на основании утвержденной территориальной программы для каждого района (города) средние месячные подушевые нормативы финансирования (Нсдр) с учетом половозрастной структуры населения, которые впоследствии уточняются на коэффициент индексации, устанавливаемый РОФОМС совместно с согласительной комиссией (Кинд.):

                           Чобщ.рi сум. * Кпвi

                                 Чобщ.р

где Кпвi - коэффициенты половозрастных затрат, характеризующие в относительных величинах ожидаемые затраты на оказание медицинской помощи в рамках Территориальной программы в данной половозрастной группе.

Чобщ.рi и Чобщ.р - численность населения района (города) в данной половозрастной группе и общая.

3. Порядок применения средних месячных
дифференцированных подушевых нормативов (Нсд р) для
финансирования районными (городскими) исполнительными
органами территориальной программы по неработающему
населению

На основании рассчитанных РОФОМС средних месячных дифференцированных подушевых нормативов (Нсдр) и численности неработающего населения данного района (города) - Чнер р районными (городскими) органами исполнительной власти определяется месячный размер страховых платежей по неработающему населению (Рпл):

                       Рпл = Нсдр * Чнер р ,

4. Порядок определения средних месячных
дифференцированных подушевых нормативов и объема
финансирования страховщиков для организации выполнения
территориальной программы и оплаты медицинских услуг
лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ)

Средства страхователей, аккумулированные РОФОМС, подлежат перечислению Страховщикам для организации выполнения Территориальной программы и оплаты медицинских услуг ЛПУ.

В зависимости от конкретного случая функции Страховщика могут выполнять: РОФОМС и его филиалы, страховые медицинские организации (СМО) и центральные районные больницы (ЦРБ) по договорам с РОФОМС.

Методика построения дифференцированных подушевых нормативов этого Раздела Временного порядка составлена по принципу, согласно которому величина финансовых средств, направляемых Страховщику, должна возместить его расходы на ведение дел и формирование страховых фондов в пределах нормируемой величины, обеспечить своевременную и полную оплату работы ЛПУ в рамках Территориальной программы согласно заключенных договоров.

4.1. Если функции Страховщика в данном регионе выполняет РОФОМС (его филиал), то средний месячный дифференцированный норматив финансирования (Нсдф) составит:

                           Чстрi сум. * Кпвi

                               Чстр общ.

где Чстрi и Чстр общ. - численность застрахованного населения в данной половозрастной группе и общая.

4.2. Если функции Страховщика выполняет СМО, то средний месячный подушевой норматив финансирования (Нсд смо), рассчитывается исходя из норматива Нсд, уменьшенного на величину средств, остающихся по нормативу Нрф в РОФОМСе для организации ведения дел и пополнения нормативного страхового запаса, и половозрастной структуры застрахованного СМО населения:

                     Чстрi сум. * Кпвi     100-Нрф

                         Чстр общ.           100

Месячный объем финансирования СМО для организации выполнения территориальной программы (Рвп смо) составит:

                       Рвп смо = Нсд смо * Чстр общ.

4.3. В случае, когда функции Страховщика по договору с РОФОМС выполняет ЦРБ, то средства на ведение медицинского страхования по Территориальной программе перечисляются Страховщику на финансирование только тех видов медицинских услуг, которые предоставляются в данном районе (городе).

Страхование населения района по остальным видам медицинских услуг обеспечивает РОФОМС или его филиалы.

Средний месячный подушевой норматив финансирования ЦРБ (Нсд црб) составит:

                        Чобщ рi * Кпвi      100-Нрс     100-Нфс

                            Чобщ р            100         100

       100-Нцрб

         100

где Трi - подушевой норматив стоимости тех видов медицинских услуг по территориальной программе, которые оказываются в данном районе (городе);

Нцрб - норматив на организацию веления дел по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемый в договорах ЦРБ с РОФОМС в пределах величины норматива (Н1).

Месячный объем финансирования ЦРБ для организации выполнения территориальной программы (Рвп црб) составит:

                       Рвп црб = Нсд црб * Чобщ р ;

5. Порядок определения тарифов для оплаты услуг
медицинских учреждений

В соответствии с "Временным положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования на территории Рязанской области" оплата амбулаторно-поликлинической помощи осуществляется Страховщиком по единым подушевым тарифам стоимости конкретного вида помощи (Тполi), а оплата стационарной помощи производится Страховщиками по индивидуальным Тарифам:

а) в первые месяцы введения на территории области обязательного медицинского страхования - по тарифу стоимости лечения одного больного в профильном отделении (Тболi) данного стационара;

б) в последующем - по тарифам за каждого пролеченного больного в зависимости от нозологии и категории сложности лечения (Тнозi).

Указанные тарифы определяются:

                      Fполi     100-Нрс     100-Нфс

             Тполi = ------- * --------- * --------- ;

                      Чобщ        100         100

Тарифы Тболi и Тнозi рассчитываются стационарами по Единой методике определения стоимости медицинских услуг в Рязанской области и утверждаются Согласительной комиссией.

Тарифы Тполi, Тболi и Тнозi в дальнейшем подлежат индексации на Кинд, устанавливаемый РОФОМС совместно с Согласительной комиссией.

6. Порядок формирования (пополнения) фондов РОФОМС,
его филиалов и СМО

РОФОМС из полученных за месяц страховых взносов и платежей на обязательное медицинское страхование (Рвп) и СМО из средств, переданных ей на проведение медицинского страхования (Рвп смо), аккумулируют финансовые средства на ведение дел и текущее содержание, формируют (пополняют) средства страхового запаса и фонда предупредительных и профилактических мероприятий (Рвд):

6.1. Для РОФОМС Рвд рассчитывается:

                                    Нрф

                       Рвд = Рвп * ----- ;

                                    100

в том числе средства на ведение дел (Рвдф)

                                     Н1

                       Рвдф = Рвп * ----- ;

                                     100

средства на пополнение резервного фонда (Рвдр)

                                     Н2

                       Рвдр = Рвп * ----- ;

                                     100

6.2. Для СМО Рвд определяется:

                                        Нрс

                       Рвд = Рвп смо * ----- ;

                                        100

в том числе средства на ведение дел Рвдс

                                         Н3

                       Рвдс = Рвп смо * ----- ;

                                         100

средства на формирование резервного фонда СМО (Рвдрс)

                                          Н4

                       Рвдрс = Рвп смо * ----- ;

                                          100

средства на формирование фонда предупредительных и профилактических мероприятий СМО (Рвдп):

                                         Н5

                       Рвдп = Рвп смо * ----- .

                                         100

При этом для РОФОМС максимальный размер нормированного страхового запаса (Рнсз) составляет 2-месячную величину фактических расходов (Рф), произведенных Страховщиками на оказание медицинской помощи: Рнсз = 2*Рф, т.е. максимальная величина пополнения средств страхового запаса до ее нормированной величины (Рнпсз) составляет:

                       Рнпсз = Рнсз - Рфсз ,

где Рфсз - фактический размер нормированного страхового запаса.

Для СМО нормируемая сумма средств (Рнсз смо) в запасной резерв составляет одномесячный, и в резерв финансирования предупредительных мероприятий - двухнедельный запас средств на оплату медицинской помощи в объеме Территориальной программы. Поэтому для СМО максимальная величина пополнения страховых фондов (Рнпсз смо) до ее нормируемой величины составляет:

                       Рнпсз смо = Рнсз смо - Рфсз смо,

где Рфсз смо - фактический размер страховых фондов СМО.

N п/п	Наименование показателя	Условное обозначение	Размер норматива(%)	Расчетная база	Примечание
1	2	3	4	5	6
1 2 3 4 5 6 7	Уровень рентабель ности медицинских учреждений Норматив расходов на текущее содержание РОФОМСа и его филиалов Норматив пополненения нормированного страхового запаса РОФОМС Норматив расходов на содержание страховых медиц. организаций Норматив пополнения нормированног страхового запаса СМО Норматив формирования фонда преду предительных меро приятий СМО Половозрастные ко эффициенты потреб ления медицинских услуг по группам: мужчины: 0-2г. 3-15 16-59 60 и ст. женщины: 0-2г. 3-15 16-54 55 и ст.	Нр Н1 Н2 Н3 Н4 Н5 КП1м КП2м КП3м КП4м КП1ж КП2ж КП3ж КП4ж	15 1.5 4 3.5 4 1 1.504 0.691 0.987 1.465 1.268 0.595 1.045 1.145	15 Нр=-----*С 100 Рвп Рвп Рвп смо Рвп смо Рвп смо	Устанавливается на основе минимального норматива применяемого в народном хозяй стве к с/с услуг Согласно планируемой сметы расходов филиалов и РОФОМСа Устанавливается исходя из нормированного размера страхового запаса и величины его, которая будет сформирована в 1994 году Согласно разработанному проекту положения о страховых медицинских организациях Согласно расчетам РОФОМС и СМО по формированию страхового запаса Согласно планируемому объему расходования средств этого фонда Рассчитаны в НПО "Медсоцэкономинформ" и приведены в расчетах приказа Минздрава РФ от 21.06.1993г. N 146