Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1

к Правилам

коммерческих

перевозок пассажиров

легковым автотранспортом

в Рязанской области

    Место для

    фотографии

                            Заявление

    Часть I. Заполняется претендентом.

    Предоставление мне  карточки   водителя   такси   (специальное

обслуживание) связано  с  моей  обязанностью  соблюдать требования

Правил коммерческих перевозок пассажиров легковым автотранспортом.

Фамилия_____________________________ Имя__________________________

Отчество________________________________

Дата, год рождения____________________________

Место рождения________________________________

Пол (м/ж)_____________________________________

Адрес проживания__________________________________________________

                __________________________________________________

Подпись                                     Дата

    Часть Б.    Заполняется    специально   назначенным   приказом

руководителя лицензионного органа его работником.

    Данным лицом предъявлены:

    1. Удостоверение личности:____________________________________

                              (наименование, кем выдано, когда)

    2. Водительское удостоверение:________________________________

                                    (номер, кем выдано, когда)

    ______________________________________________________________

       (действительно до - указать дату, стаж по категории С)

    3. Медицинская справка (прилагается).

    4. Две фотографии - по одной для заявления и карточки.

    5. Копия страхового полиса.

    6. Квитанция  (платежное  поручение) за рассмотрение заявления

на сумму:______________________________________

                     (в рублях)

    Мною_______________________ выдана  на   руки   данному   лицу

          (число, месяц, год)

карточка водителя такси (специальное обслуживание)

N___________________действительная до_____________________________

                                         (число, месяц, год)

______________________  ____________________  ____________________

      должность               подпись             фамилия и.о.