Приложение N 4. Акт проверки жилищных условий заявителя

Приложение N 4

к Правилам

учета граждан,

нуждающихся в улучшении

жилищных условий, и

предоставления жилых помещений

в населенных пунктах

Рязанской области

                               Акт

                проверки жилищных условий заявителя

Населенный пункт ____________________________ "___"__________19__г.

Комиссия в составе ________________________________________________

проверила жилищные условия гр._____________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество)

______________________________________проживающего в доме N________

корпус N_______ кв._______ ул._____________ и установила следующее;

     1. Занимаемое жилое помещение в доме__________________________

___________________________________________________________________

                         (принадлежность)

состоит из _________ комнат жилой площадью __________ кв.метров.

Размер каждой комнаты _____________ кв.метров.

Комнаты _____________ на _________ этаже в __________ этажном доме.

Дом _______________________________________ Комнаты _______________

(каменный, крупнопанельный, деревянный, ветхий, аварийный)

     2. Благоустройство дома (жилого помещения):___________________

                                  (водопровод, канализация, горячая

___________________________________________________________________

вода, отопление (центральное, печное), ванная, лифт, телефон)

___________________________________________________________________

_________________________________ наниматель жилого помещения, член

жилищно-строительного кооператива,        собственник       (нужное

подчеркнуть).

     4. На данной площади проживают:

N п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рож- де- ния

Род- ствен- ные отно- шения

С какого времени проживает в данном населенном пункте

Когда зарегистри- рован (прописан) в данном жилом помещении, постоянно или временно

Место работы, должность

     5. Дополнительные данные о семье заявителя____________________

                              (семья инвалида Великой Отечественной

___________________________________________________________________

           войны, погибшего военнослужащего, пенсионера,

___________________________________________________________________

                     многодетная семья и тп.)

     6. Заключение комиссии________________________________________

                                            Подписи членов комиссии

Начальник

жилищноэксплуатационной организации                              _______________

Подпись заявителя                                        _______________

                                                        (подпись)