Приложение. Подписной лист

Приложение

к Закону

Рязанской области

"О референдуме в Рязанской

области"

                          Подписной лист

    ______________________________________________________________

    (Наименование муниципального   образования,   где   собираются

    подписи граждан)

Номер регистрационного свидетельства	Дата регистрации	Наименование представительного органа муниципального образова- ния, зарегистрировавшего инициативную группу

    Мы, нижеподписавшиеся,  поддерживаем инициативу  о  проведении

референдума Рязанской области с формулировкой вопроса (вопросов):

N	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Адрес места житель- ства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Дата подписи	Подпись
1
2

   .         .         .        .               .        .

   .         .         .        .               .        .

   .         .         .        .               .        .

|

|-----------------------------------------------------------------\

|10|         |         |        |               |        |        |

\-----------------------------------------------------------------/

    Подписной лист удостоверяю: __________________________________

__________________________________________________________________

(Фамилия, имя,  отчество, дата рождения, место жительства, серия и

номер паспорта или  заменяющего  его  документа  лица  собиравшего

подписи)

                                             (Подпись и дата)

Уполномоченный инициативной группы: ______________________________

__________________________________________________________________

(Фамилия, имя,  отчество, дата рождения, место жительства, серия и

номер  паспорта  или  заменяющего  его  документа  уполномоченного

инициативной группы)

                                             (Подпись и дата)