Приложение. Подписной лист для сбора подписей граждан в поддержку инициативы проведения местного референдума в Рязанской области

Приложение

к Закону Рязанской области

"О местном референдуме в Рязанской области"

                              Подписной лист

_________________________________________________________________________

   (наименование муниципального  образования,  где  проводится  сбор

              подписей участников местного референдума)

        Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   инициативную    группу,

выступившую с инициативой  проведения  местного  референдума  с  вопросом

(вопросами)

"_______________________________________________________________________"

и зарегистрированную

_________________________________________________________________________

    (наименование органа, выдавшего регистрационное свидетельство)

        Регистрационное свидетельство N___, выданное "___"________

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Подпись	Дата внесения подписи

        Подписной лист удостоверяю:

_________________________________________________________________________

  (Фамилия, имя, отчество, дата рождения, серия  и  номер  паспорта

     или заменяющего его документа, адрес места жительства, лица,

                       собиравшего подписи)

                                      ___________________________________

                                         (подпись и дата ее внесения)

        Уполномоченный   представитель   инициативной   группы:

_________________________________________________________________________

    (Фамилия, имя, отчество, дата рождения, серия  и  номер  паспорта

или заменяющего его документа, адрес  места  жительства,  уполномоченного

  представителя инициативной группы по проведению местного референдума)

                                    ____________________________________.

                                        (подпись и дата ее внесения)