Приложение. Подписной лист для сбора подписей граждан в поддержку инициативы проведения референдума Рязанской области

Приложение

к Закону Рязанской области

"О референдуме Рязанской области"

                              Подписной лист

        Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   инициативную    группу,

выступившую с инициативой  проведения  референдума  Рязанской   области с

формулировкой вопроса (вопросов)

"_______________________________________________________________________"

и зарегистрированную Избирательной комиссией Рязанской области.

        Регистрационное свидетельство N____, выданное "___"_________ .

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет на день голосования - дополнительно число и месяц рождения)	Паспорт или документ, его заменяющий (серия и номер)	Адрес места жительства	Дата внесения подписи	Подпись

        Подписной лист удостоверяю:

_________________________________________________________________________

      (Фамилия, имя, отчество, дата рождения, серия и номер паспорта

       или заменяющего его документа, адрес места жительства лица,

                           собиравшего подписи)

                                          _______________________________

                                            (подпись и дата ее внесения)

        Уполномоченный представитель инициативной группы:

_________________________________________________________________________

      (Фамилия, имя, отчество, дата рождения, серия и номер паспорта

  или заменяющего его документа, адрес места жительства, уполномоченного

       представителя инициативной группы по проведению референдума

                            Рязанской области)

                                           ____________________________.

                                           (подпись и дата ее внесения)