Приложение N 9. Порядок финансирования и оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования на территории Рязанской области

Приложение N 9

к постановлению

главы

администрации области

от 17 августа 1998 г. N 411

Порядок
финансирования и оплаты медицинских услуг в системе
обязательного медицинского страхования на территории
Рязанской области

Настоящий порядок разработан в соответствии с Типовыми правилами обязательного медицинского страхования и "Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан". Вводится в действие на территории Рязанской области и действуют до утверждения территориальной программы обязательного медицинского страхования Рязанской области на следующий срок.

В системе обязательного медицинского страхования Рязанской области Рязанский областной фонд обязательного медицинского страхования (РОФОМС) финансирует деятельность страховых медицинских организаций (СМО) на территории области для выполнения ими обязательств по заключенным договорам обязательного медицинского страхования граждан.

Оплата медицинских услуг, оказанных лечебно-профилактическими учреждениями (ЛПУ) застрахованным гражданам, осуществляется страховой медицинской организацией на основании договоров на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию.

I. Амбулаторно-поликлиническая помощь

1.1. Оплата медицинских услуг по амбулаторно-поликлинической помощи осуществляется страховыми медицинскими организациями по счетам, предоставленным ЛПУ, в соответствии с утвержденными тарифами.

В состав тарифов включены затраты ЛПУ на выполнение территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с бюджетной классификацией расходов:

110100 "Оплата труда", 110200 "Начисления на зарплату", 110321 "Медикаменты и перевязочные средства".

1.2. Финансирование СМО по амбулаторно-поликлинической помощи осуществляется РОФОМС по представленным СМО счетам, включающим расходы на ведение дел СМО.

Счета в РОФОМС СМО представляют не позднее 17 числа финансируемого месяца с учетом числа прикрепленных к ЛПУ застрахованных граждан на основе протокола-соглашения.

1.3. РОФОМС производит оплату счетов СМО 2 раза в месяц: до 4-го числа (аванс) и 20-го числа (взаиморасчеты). Авансирование производится в размере до 50% от полной суммы затрат на медицинские услуги предшествующего месяца.

1.4. Финансирование СМО на амбулаторно-поликлиническую помощь застрахованному населению Рязанской области осуществляется РОФОМС в соответствии с дифференцированными среднедушевыми нормативами с учетом расходов на ведение дел СМО.

1.5. Финансирование СМО без представления счета в РОФОМС не производится.

1.6. ЛПУ представляют счета на оказание медицинских услуг в СМО до 27-го числа месяца, предшествующего финансированию (отдельно на работающее и неработающее население).

1.7. Численность застрахованных граждан, указанных в счете должна соответствовать протоколу-соглашению договора, между СМО и ЛПУ на финансируемый месяц.

1.8. Оплата амбулаторно-поликлинической помощи по неработающему населению осуществляется СМО пропорционально поступлении на счет РОФОМС платежей на обязательное медицинское страхование неработающего населения из бюджетов всех уровней. Процент оплаты СМО и ЛПУ за оказанные медицинские услуги неработающему населению определяет РОФОМС.

1.9. Оплата счетов ЛПУ на оказание амбулаторно-поликлинической помощи производится СМО 2 раза в месяц: не позднее 6-го числа (аванс) и 24-го числа (взаиморасчеты) финансируемого месяца.

1.10. Амбулаторно-поликлиническая помощь жителям Рязанской области, оказанная в ЛПУ Рязанской области вне постоянного места жительства, СМО не оплачивается.

1.11. За непредоставление или предоставление застрахованным гражданам медицинских услуг ненадлежащего объема, качества или в неустановленные сроки, за несвоевременное направление больного на последующий этап оказания медицинской помощи и др. к медицинскому учреждению страховой медицинской организацией применяются финансовые санкции в соответствии с "Положением о контроле качества медицинской помощи на территории Рязанской области", утвержденным исполнительным директором РОФОМС и начальником управления здравоохранения Рязанской области от 07.07.97г.

II. Стационарная помощь

2.1. Финансирование СМО на стационарную медицинскую помощь застрахованному населению Рязанской области осуществляется РОФОМС в соответствии с дифференцированными среднедушевыми нормативами с учетом расходов на ведение дел СМО.

2.2. Дифференцированный среднедушевой норматив рассчитывается специалистами РОФОМС до 16-го числа финансируемого месяца и утверждается исполнительным директором.

2.3. Оплата медицинских услуг страховыми медицинскими организациями за стационарную помощь, оказанную ЛПУ, осуществляется:

а) по средней стоимости пролеченного больного в профильном отделении;

б) за пролеченного больного в зависимости от нозологии и категории стоимости по утвержденным индивидуальным тарифам;

в) за конкретную медицинскую услугу (новые технологии) по утвержденным тарифам.

В состав тарифов включаются затраты ЛПУ на медицинские услуги в соответствии с бюджетной классификацией расходов: 110100 "Оплата труда", 110200 "Начисления на зарплату", 110341 "Продукты питания", 110321 "Медикаменты и перевязочные средства".

2.4. Оплата медицинских услуг застрахованным в стационарах осуществляется СМО в соответствии с выставленными счетами и реестрами пролеченных больных.

2.5. СМО выставляет счета в адрес РОФОМС до 17-го числа финансируемого месяца в соответствии с утвержденными дифференцированными нормативами (отдельно на работающее и неработающее население).

2.6. РОФОМС производит оплату счетов СМО по стационарной помощи 2 раза в месяц, с учетом выходных дней: 4-го числа (аванс) и 20-го числа (взаиморасчеты).

2.7. Средства сформированного резерва оплаты медицинских услуг и запасного резерва используются только на оплату медицинской помощи.

2.8. Для оплаты медицинских услуг, оказанных в стационарах, ЛПУ представляют в СМО, застраховавшую данного гражданин, счета и реестры за пролеченных больных не позднее 25-го числа: отдельно на работающее и неработающее население.

2.9. СМО производит авансирование ЛПУ до 6-го числа финансируемого месяца в размере до 50% от ежемесячной суммы платежа, а после представления стационарами счетов и реестров производит окончательные взаиморасчеты за пролеченных больных в течении 3-х дней с момента поступления счетов.

2.10. После проведения взаиморасчетов с ЛПУ СМО представляет в РОФОМС до 30-го числа текущего финансируемого месяца информацию о движении финансовых средств по каждому ЛПУ и остаткам денежных средств на расчетном счете СМО.

2.11. Оплата оказанной медицинской помощи производится по результатам медико-экономической экспертизы.

2.12. Для оплаты за медицинские услуги, оказанные иногородним гражданам, ЛПУ составляют реестры отдельно по месту жительства граждан и представляют в Рязанский областной фонд обязательного медицинского страхования.

2.13. Сумма средств по счетам, за медицинские услуги, оказанные жителям Рязанской области на территории других субъектов Российской Федерации удерживается СМО после письменного подтверждения их согласия.

2.14. ЛПУ обязано вести учет поступления и расходования средств ОМС, объем медицинских услуг, оказанных застрахованным и предоставляет в РОФОМС и СМО сведения по формам отчетности, утвержденным в установленном порядке. СМО ведут учет предъявленных счетов лечебными учреждениями и финансовых средств обязательного медицинского страхования.

2.15. Контроль за целевым использованием денежных средств системы обязательного медицинского страхования осуществляет РОФОМС.

2.16. Оплату счетов, поступивших из других регионов Российской Федерации за медицинские услуги, оказанные жителям Рязанской области в рамках Базовой федеральной программы ОМС граждан Российской Федерации, осуществляет РОФОМС.

2.17. Оплата реестров за пролеченных неработающих граждан производится с учетом поступления платежей на неработающее население по обязательному медицинскому страхованию от органов исполнительной власти.

2.18. За непредоставление или предоставление застрахованным гражданам медицинских услуг ненадлежащего объема, качества или в неустановленные сроки, за несвоевременное направление больного на последующий этап оказания медицинской помощи и др. страховой медицинской организацией медицинскому учреждению применяются финансовые санкции в соответствии с "Положением о контроле качества медицинской помощи на территории Рязанской области" за нарушение договорных обязательств по обеспечению объема и качества медицинской помощи.

2.19. Оплата медицинских услуг, оказанных гражданам, выбывшим из числа застрахованных страховой медицинской организацией, работающей на территории Рязанской области, но не сдавших страховые медицинские полиса ОМС, производится страховой медицинской организацией, выдавшей данные полиса.