Приложение. Подписной лист

Приложение

к Закону

Рязанской области

"О референдуме в

Рязанской области"

Подписной лист

     Мы,  нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативную группу,

выступившую с инициативой проведения референдума Рязанской об-

ласти с формулировкой вопроса (вопросов)

"____________________________________________________________"

 и зарегистрированную

______________________________________________________________

                              (наименование  органа, выдавшего

регистрационное свидетельство)

     Регистрационное    свидетельство    N   _____,   выданное

"____"____________ .

 /-----------------------------------------------------------\

 |NN  |Фамилия,   |Дата   |Адрес   |Паспорт  |Дата    |Под-  |

 |п.п.|имя,       |рожден.|места   |или      |внесения|пись  |

 |    |отчество   |(число,|жительст|заменяю  |подписи |      |

 |    |           |месяц, |ва      | щий его |        |      |

 |    |           |год)   |        |документ |        |      |

 |    |           |       |        |(серия и |        |      |

 |    |           |       |        |номер)   |        |      |

 |----+-----------+-------+--------+---------+--------+------|

 |    |           |       |        |         |        |      |

 |----+-----------+-------+--------+---------+--------+------|

 |    |           |       |        |         |        |      |

 |----+-----------+-------+--------+---------+--------+------|

 |    |           |       |        |         |        |      |

 |----+-----------+-------+--------+---------+--------+------|

 |    |           |       |        |         |        |      |

 \-----------------------------------------------------------/

        Подписной               лист              удостоверяю:

______________________________________________________________

     (Фамилия,  имя,  отчество,  адрес  места жительства, дата

рождения, серия и номер паспорта или заменяющего его документа

лица, собиравшего подписи)

       (подпись и дата ее внесения)

       Уполномоченный   представитель   инициативной   группы:

______________________________________________________________

     (Фамилия,  имя,  отчество,  адрес  места жительства, дата

рождения, серия и номер паспорта или заменяющего его документа

уполномоченного  представителя инициативной группы по проведе-

нию референдума Рязанской области)

       (подпись и дата ее внесения)