Приложение N 1 Подписной лист

Приложение N 1

к Закону

Рязанской области

"О выборах депутатов

представительного органа

местного самоуправления"

Подписной лист

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты представительного органа местного самоуправления города Энска от избирательного объединения (избирательного блока) "Голос России" по одномандатному избирательному округу N ___ Иванова Ивана Ивановича, родившегося 3 марта 1961 года, работающего директором средней школы N 1 города Энска, проживающего в городе Энске.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Адрес места житель- ства	Дата рождения (число, месяц, год)	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Дата простав- ления подписи	Подпись
1
2

Подписной лист удостоверяю:_________________________________

                      (Фамилия,имя,отчество,место жительства,

_____________________________________________________________

      дата  рождения,  серия  и номер паспорта или заменяющего

           его документа лица, собирающего подписи)

_____________________________________________________________

        (Подпись и дата ее проставления)

     Уполномоченный  представитель избирательного объединения,

избирательного блока

_____________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество)

_____________________________________________________________

        (Подпись и дата ее проставления)