Приложение N 11. Правила обязательного медицинского страхования граждан Рязанской области на 2001 год

Приложение N 11

к постановлению главы

администрации области

от 7 мая 2001 г. N 255

Правила обязательного медицинского страхования
граждан Рязанской области на 2001 год

I. Общие положения

1.1. Правила обязательного медицинского страхования граждан Рязанской области разработаны на основе Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" и других нормативных актов по обязательному медицинскому страхованию.

1.2. Правила обязательного медицинского страхования граждан регулируют отношения субъектов в системе обязательного медицинского страхования.

1.3. В соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" населению Рязанской области гарантируется предоставление медицинской помощи и ее оплата через систему обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях действующей на территории Рязанской области Территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования предусматривает виды и условия оказания медицинской и лекарственной помощи гражданам, перечень оказываемых услуг и перечень медицинских учреждений, предоставляющих помощь в рамках программы, требования к медицинской помощи, тарифы на медицинские услуги, утвержденные в установленном порядке.

1.4. Субъектами обязательного медицинского страхования на территории Рязанской области выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинские учреждения.

Реализацию государственной политики в области обязательного медицинского страхования на территории Рязанской области обеспечивают Федеральный и Рязанский областной фонды обязательного медицинского страхования.

1.5. При обязательном медицинском страховании населения Рязанской области страхователем неработающего населения является администрация муниципального образования; страхователями работающего населения является администрация муниципального образования; страхователем работающего населения является работодатель - организация.

1.6. Страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование, могут выступать юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами с любыми, предусмотренными законодательством Российской Федерации, формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным фондом, организующие свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации и Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющие обязательное медицинское страхование на некоммерческой основе и имеющие государственную лицензию на право заниматься обязательным медицинским страхованием.

II. Взаимоотношения Рязанского областного фонда обязательного
медицинского страхования со страхователями

2.1. Рязанский областной фонд обязательного медицинского страхования (далее - РОФОМС) является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением, образуемым для аккумулирования страховых взносов, обеспечения финансовой стабильности, всеобщности государственной системы обязательного медицинского страхования и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение.

2.2. Страхователи, расположенные на территории Рязанской области, обязаны зарегистрироваться в РОФОМС или его филиалах, уплачивать страховые взносы, пени и штрафы в порядке, определенном Налоговым кодексом РФ (часть 2, гл.24) и "Правила зачисления взносов, уплачиваемых в составе единого социального налога (взноса) на счета органов федерального казначейства Министерства финансов Российской Федерации и перечисления этих средств в бюджеты государственных социальных внебюджетных фондов, в также по зачислению недоимки, пеней и штрафов по страховым взносам в государственные социальные внебюджетные фонды (в том числе в Государственный фонд занятости населения Российской Федерации), образовавшихся на 1 января 2001 года, на эти счета и перечисления указанных средств в бюджеты государственных социальных внебюджетных фондов и федеральный бюджет", утвержденными приказом Министерством финансов Российской Федерации от 15 января 2001 г. N 3н.

2.3. РОФОМС обеспечивает всеобщность обязательного медицинского страхования на территории Рязанской области.

III. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации

3.1. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации регулируются договоров обязательного медицинского страхования. Типовые формы договоров обязательного медицинского страхования работающих и неработающих граждан утверждается главой администрации Рязанской области (Приложение NN 1 и 2 к настоящим Правилам).

3.2. Договор страхования заключается сроком не менее чем на один год.

3.3. Договор страхования предусматривает обязательства страховой медицинской организации при наступлении страхового случая.

Страховым случаем является обращение застрахованного в медицинское учреждение с целью получения медицинской помощи, предусмотренной Территориальной программой обязательного медицинского страхования.

3.4. Максимальная ответственность страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора) не определяется.

3.5. Договор страхования может быть расторгнут сторонами досрочно по требованию страхователя или страховщика в сроки, предусмотренные в договоре, а также при расторжении договора между страховой медицинской организацией и РОФОМС.

Стороны извещают друг друга о намерении расторгнуть договор страхования не менее чем за 30 дней до предполагаемого срока расторжения договора, если договором не предусмотрено иное.

IV. Взаимоотношение Рязанского областного фонда обязательного
медицинского страхования и страховых медицинских организаций.

4.1. РОФОМС финансирует страховые медицинские организации на основании договоров о финансировании обязательного медицинского страхования и списков застрахованных граждан, предоставляемых страховыми медицинскими организациями, на магнитных носителях в установленном формате. Финансирование обязательного медицинского страхования осуществляется по дифференцированным подушевым нормативам, определяемым в соответствии с Порядком определения среднедушевых нормативов на обязательное медицинское страхование, утвержденным главой администрации Рязанской области, и на основе Временного порядка финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования, утвержденного Федеральным фондом обязательного медицинского страхования по согласованию с Минфином России и Минздравом России.

4.2. Договор о финансировании обязательного медицинского страхования заключается на основе Типового договора о финансировании обязательного медицинского страхования (Приложение 3 к настоящим Правилам) и регулирует взаимоотношения РОФОМС и страховой медицинской организации.

РОФОМС не имеет права отказать страховой медицинской организации в заключении договора о финансировании обязательного медицинского страхования при наличии у последней заключенных договоров страхования и договоров на оказание медицинской помощи.

4.3. В соответствии с п.4 типового договора о финансировании обязательного медицинского страхования при недостатке у страховой медицинской организации средств для оплаты медицинской помощи по договорам обязательного медицинского страхования в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования она обращается в РОФОМС за субвенцией.

При установлении экспертами РОФОМС объективных причин для недостатка финансовых средств у страховой медицинской организации на оплату медицинской помощи застрахованным (неточность определения дифференцированных нормативов, повышенная заболеваемость и др.) РОФОМС возмещает страховой медицинской организации недостающие средства, в соответствии с "Положением о предоставлении субвенций Рязанским областным фондом обязательного медицинского страхования, страховым медицинским организациям, осуществляющим свою деятельность, по обязательному медицинскому страхованию" и "Положением о распределении субвенций, получаемых от Федерального фонда обязательного медицинского страхования", утвержденными Правлением РОФОМС от 30.03.2001 года.

При установлении экспертами РОФОМС необоснованности получения или использования субвенции, страховая медицинская организация уплачивает РОФОМС штраф в размере, определенном договором о финансировании обязательного медицинского страхования, но не ниже необоснованно выплаченной части субвенции.

4.4. Страховые медицинские организации, осуществляющие обязательное медицинское страхование населения Рязанской области, обязаны предоставлять РОФОМС следующую информацию:

- сведения об использовании средств обязательного медицинского страхования (объем и стоимость оплаченной медицинской помощи и размер штрафных санкций, предъявленных ими к медицинским учреждениям) по утвержденным в установленном порядке формам;

- данные о расходах на ведение дел, формировании и расходовании резервов;

- отчет о финансировании медицинских учреждений за месяц;

- данные о количестве экспертиз качества медицинской помощи в учреждениях здравоохранения, претензий по качеству оказания медицинской помощи с применением удержаний в соответствии с "Положением о контроле качества медицинской помощи на территории Рязанской области";

- сведения о застрахованных гражданах в полном объеме и в требуемом формате на магнитном носителе в соответствии с рекомендациями Федерального фонда ОМС по информационному обмену территориального уровня;

- другую необходимую информацию, в соответствии с условиями договора о финансировании.

Сроки предоставления информации определяются условиями договора о финансировании.

Показатели и формы отчетности страховых медицинских организаций по обязательному медицинскому страхованию разрабатываются Федеральным фондом обязательного медицинского страхования по согласованию с Департаментом страхового надзора Министерства финансов РФ и Государственным комитетом РФ по статистике.

4.5. РОФОМС обязан полностью и своевременно в соответствии с договором со страховой медицинской организацией финансировать ее.

При неуплате страховых взносов страхователем РОФОМС извещает об этом страховую медицинскую организацию в установленные договором финансирования сроки. РОФОМС изучает причины неуплаты и финансирует страховую медицинскую организацию за счет собственных резервов (при их наличии) в течение не менее двух месяцев. По истечении этого срока страхования медицинская организация оплачивает медицинскую помощь застрахованным в полном объеме за счет собственных средств. Страховая медицинская организация вправе досрочно расторгнуть договор страхования со страхователем, не уплачивающим страховые взносы.

В случае досрочного расторжения договора страхования РОФОМС в бесспорном порядке оплачивает экстренную и неотложную медицинскую помощь гражданам, которые были застрахованы данным страхователем, до заключения им нового договора страхования.

При оспаривании заинтересованными сторонами признания случая оказания медицинской помощи экстренным или неотложным, окончательное решение выносит Управление здравоохранения администрации Рязанской области.

При несвоевременном перечислении РОФОМС страховой медицинской организации средств на обязательное медицинское страхование или неполное выделение средств (из расчета утвержденных в установленном порядке дифференцированных нормативов) на условиях договора о финансировании обязательного медицинского страхования, РОФОМС платит страховой медицинской организации пени от недополученной ей суммы за каждый день просрочки, но не более одной трехсотой действующей в это время ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации.

4.6. Страховые медицинские организации в соответствии с Положением о страховых медицинских организациях используют средства обязательного медицинского страхования, полученные от РОФОМС (по дифференцированным подушевым нормативам), на оплату медицинских услуг, формирование резервов, оплату расходов на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию, на формирование фонда оплаты труда работников, занятых обязательным медицинским страхованием. Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате медицинских услуг застрахованным, страховая медицинская организация образует из полученных от РОФОМС страховых платежей в порядке и на условиях, установленных РОФОМС обязательного медицинского страхования, необходимые для предстоящих выплат резерв оплаты медицинских услуг и запасной резерв. В аналогичном порядке страховая медицинская организация вправе создавать резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию за счет отчислений от страховых платежей, полученных от РОФОМС.

4.7. РОФОМС устанавливает для страховых медицинских организаций нормативы финансовых фондов и резервов в процентах к финансовым средствам, передаваемым им на проведение обязательного медицинского страхования.

4.8. РОФОМС устанавливает порядок формирования и использования страховыми медицинскими организациями финансовых резервов и фондов.

4.8.1. Резерв оплаты медицинских услуг - это финансовые средства, формируемые страховой медицинской организацией для оплаты предстоящей медицинской помощи застрахованным. Резерв оплаты медицинских услуг формируется за счет остатка средств, не истраченных на оплату медицинских услуг в текущем периоде.

Средства оплаты медицинских услуг предназначены для оплаты, в течение действия договоров страхования, медицинских услуг, оказанных застрахованному контингенту в объеме и на условиях Территориальной программы обязательного медицинского страхования. По истечении срока действия договора между страховой медицинской организацией и медицинским учреждением (если договор не продлевается и не перезаключается на новый срок), средства, оставшиеся в резерве оплаты медицинских услуг, перечисляются страховой медицинской организацией на счета РОФОМС.

4.8.2. Запасной резерв по обязательному медицинскому страхованию - это средства, формируемые страховой медицинской организацией, для покрытия превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами, предназначенными на эти цели.

Запасной резерв страховой медицинской организации формируется из сумм, передаваемых РОФОМС финансовых средств на проведение обязательного медицинского страхования и не должен превышать одномесячного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме Территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Средства запасного резерва могут быть использованы страховой медицинской организацией только на оплату медицинской помощи застрахованному по обязательному медицинскому страхованию контингенту при недостатке средств в резерве оплаты медицинских услуг.

4.8.3. Резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию - это средства, формируемые страховой медицинской организацией для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости среди граждан и других мероприятий, способствующих снижению затрат на осуществление Территориальной программы обязательного медицинского страхования, повышению доступности и качества медицинских услуг, эффективности использования финансовых средств медицинскими учреждениями.

Резерв финансирования предупредительных мероприятий формируется страховой медицинской организацией из сумм, передаваемых ей РОФОМС, и средств, полученных при проведении экспертизы качества медицинской помощи. Сумма средств в резерве финансирования предупредительных мероприятий не должна превышать двухнедельного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме Территориальной программы обязательного медицинского страхования.

4.8.4. Временно свободные средства резерва оплаты медицинских услуг, запасного резерва и резерва финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию при отсутствии неоплаченных счетов медицинских учреждений могут размещаться в банковских депозитах и инвестироваться в высоколиквидные государственные ценные бумаги. Доходы, полученные от инвестирования средств резервов, в случае их неиспользования на покрытие расходов по оплате медицинских услуг, направляются на пополнение соответствующих резервов.

4.8.5. Фонд оплаты труда работников страховых медицинских организаций, занятых обязательным медицинским страхованием, формируется из средств, передаваемых РОФОМС в страховые медицинские организации на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию. Отчисления в фонд оплаты труда работников страховых медицинских организаций, занятых обязательным медицинским страхованием, не должны превышать 50,0 % от суммы средств, передаваемых фондом в страховые медицинские организации на ведение дела.

4.9. По окончании календарного года определяются финансовые результаты проведения обязательного медицинского страхования и, в случае превышения доходов над расходами, сумма превышения направляется на пополнение резерва оплаты медицинских услуг, запасного резерва, резерва финансирования предупредительных мероприятий и на формирование дохода страховой медицинской организации в размере экономии расходов на ведение дела по сравнению с нормативными.

4.10. При выявлении случаев нерационального (нецелевого) использования страховой медицинской организацией средств обязательного медицинского страхования РОФОМС применяет к ней меры, предусмотренные Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования и договоров финансирования обязательного медицинского страхования.

4.11. Страховая медицинская организация несет ответственность перед РОФОМС за оплату медицинской помощи застрахованным всеми средствами, полученными от РОФОМС, сформированными резервами по обязательному медицинскому страхованию, имеющимися на расчетном счете средствами субсидий и кредитов, полученных на цели обязательного медицинского страхования, другими доходами, связанными с проведением обязательного медицинского страхования, в том числе от инвестирования резервов.

4.12. В случае прекращения деятельности страховой медицинской организации, либо лишения последней Департаментом страхового надзора Министерства финансов Российской Федерации лицензии на право осуществлять обязательное медицинское страхование, все финансовые средства на оплату медицинских услуг, запасного резерва, резерва финансирования предупредительных мероприятий и резерва оплаты медицинских услуг направляются страховой медицинской организацией на счета РОФОМС.

V. Взаимоотношения страховых медицинских
организаций и медицинских учреждений в системе
обязательного медицинского страхования

5.1. Медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования оказывают медицинские учреждения любой формы собственности, имеющие соответствующие лицензии и аккредитованные в установленном порядке.

5.2. Организация и порядок оказания медицинской помощи населению, финансируемой за счет средств обязательного медицинского страхования, определяется совместно органами управления здравоохранением и РОФОМС.

5.3. Отношения между медицинским учреждением и страховой медицинской организацией строятся на основании договоров на предоставление амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи по обязательному медицинскому страхованию (Приложения 4, 5 к настоящим Правилам). Неотъемлемой частью договора является перечень оказываемых учреждением видов медицинской помощи по профилям и специальностям.

5.4. Медицинское учреждение не вправе отказать страховой медицинской организации в заключении договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию в отношении застрахованных ею граждан, которые в соответствии с утвержденным порядком организации медицинской помощи имеют право на обслуживание в этом учреждении.

5.5. Порядок оплаты медицинских услуг, оказанных застрахованным гражданам медицинскими учреждениями Рязанской области, не имеющими договоров со страховыми медицинскими организациями, определяется Порядком финансирования и оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования на территории области.

5.6. Медицинское учреждение ведет учет услуг, оказанных застрахованным, и предоставляет РОФОМС и страховым медицинским организациям сведения по формам отчетности, утвержденным в установленном порядке.

5.7. При невозможности оказать застрахованному помощь надлежащим образом в объеме, предусмотренном договором со страховой медицинской организацией, медицинское учреждение обязано за счет средств, полученных от страховщика обеспечить пациенту требуемую помощь в другом учреждении с уведомлением об этом страховой медицинской организации.

5.8. В случае необходимости оказать пациенту медицинскую помощь, на которую данное учреждение не имеет лицензии, оно обязано организовать перевод пациента за счет средств страховщика в другое учреждение, имеющее соответствующую лицензию.

5.9. Расчеты между страховой медицинской организацией и медицинским учреждением производятся путем оплаты страховой медицинской организацией счетов медицинского учреждения.

Оплата медицинской помощи регламентируется Порядком финансирования и оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования. Указанный Порядок определяет способы и механизм оплаты медицинских услуг на территории Рязанской области.

5.10. При обращении за медицинской помощью вне территории Рязанской области, где пациент застрахован, медицинские услуги оказываются и оплачиваются в соответствии с приказом Федерального фонда ОМС от 23.08.2000 г. N 70 "О порядке финансовых расчетов между территориальными фондами ОМС за медицинскую помощь в объеме Базовой программы обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, оказанную гражданам Российской Федерации за пределами территории страхования".

Медицинская помощь гражданам СНГ, другим гражданам бывшего СССР и дальнего зарубежья оказывается в соответствии с приказом Министерства здравоохранения РФ от 25.11.1993 г. N 280, исходя из следующих обстоятельств, закрепленных межправительственными соглашениями со странами СНГ, ближнего и дальнего зарубежья:

- скорая и неотложная медицинская помощь при состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства (при несчастных случаях, травмах, отравлениях и острых заболеваниях) оказывается бесплатно за счет средств бюджетов всех уровней;

- плановая медицинская помощь оказывается на коммерческой основе за счет личных средств граждан либо за счет средств организаций и учреждений, принимающих указанных граждан в рамках соглашений и договоров о сотрудничестве.

5.11. За не предоставление или предоставление застрахованным гражданам медицинской помощи ненадлежащего объема, качества или с нарушением установленных сроков, за несвоевременное направление больного на последующий этап оказания медицинской помощи и др., страховая медицинская организация производит оплату медицинской помощи в соответствии с "Положением о контроле качества медицинской помощи на территории Рязанской области".

5.12. Оценка качества медицинской помощи, предоставленной застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется страховой медицинской организацией в соответствии с "Положением о контроле качества медицинской помощи на территории Рязанской области", утвержденным Управлением здравоохранения администрации Рязанской области и исполнительной дирекцией РОФОМС и согласованным медицинскими ассоциациями и ассоциацией страховщиков.

5.13. Страховая медицинская организация уплачивает медицинскому учреждению за несвоевременную оплату медицинских услуг пеню в размере 0,5% от просроченной суммы за каждый день просрочки. Уплата пени не освобождает страховую медицинскую организацию от выполнения основного платежа. По истечении 30 дней просрочки медицинское учреждение вправе расторгнуть договор в одностороннем порядке и письменно уведомить об этом страховую медицинскую организацию, РОФОМС и местный орган управления здравоохранением.

5.14. В случае досрочного расторжения страховой медицинской организацией договора страхования, последняя извещает об этом медицинские учреждения и уведомляет о признании полисов по данному договору страхования недействительными.

VI. Взаимоотношения РОФОМС, субъектов обязательного
медицинского страхования и поставщика в системе
медикаментозного обеспечения застрахованных граждан

6.1. Медикаментозное обеспечение граждан Рязанской области в условиях обязательного медицинского страхования является неотъемлемой частью территориальной программы обязательного медицинского страхования.

6.2. РОФОМС является аналитическим, экспертным и методическим центром медикаментозного обеспечения в системе обязательного медицинского страхования.

6.3. РОФОМС является гарантом финансирования медикаментозного обеспечения в системе обязательного медицинского страхования.

6.4. Медикаментозное обеспечение застрахованных граждан в системе обязательного медицинского страхования осуществляется в соответствии с Законом Рязанской области от 27.11.1998 г. N 16-ОЗ "О лекарственном обеспечении" и методическими рекомендациями "Порядок организации лекарственного обеспечения медицинских учреждений, работающих в системе обязательного медицинского страхования", утвержденными Минздравом России и Федеральным фондом обязательного медицинского страхования 03.06.1998 г.

VII. Страховой медицинский полис обязательного
медицинского страхования, права
и обязанности застрахованных

7.1. Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования выдается страховой медицинской организацией каждому застрахованному или страхователю в порядке, установленном Договором обязательного медицинского страхования граждан. На территории Рязанской области действует страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования единого образца (по формату, плотности бумаги, цвету и оформлению).

7.2. При обращении за плановой медицинской помощью застрахованные обязаны предъявлять страховой медицинский полис вместе с документом, удостоверяющим личность.

В случае необходимости получения медицинской помощи застрахованному, не имеющему по тем или иным причинам страхового полиса, следует указать застраховавшую его страховую медицинскую организацию или обратиться в РОФОМС, который обязан подтвердить медицинскому учреждению факт страхования.

7.3. При увольнении работающего гражданина с постоянного места работы администрация предприятия обязана получить у него выданный ему ранее страховой медицинский полис и вернуть его страховой медицинской организации.

При трудоустройстве гражданин обязан получить страховой медицинский полис у работодателя или в страховой медицинской организации.

Неработающие граждане при изменении постоянного места жительства должны возвратить полученный ими полис и получить другой по новому месту постоянного жительства.

7.4. Страховой медицинский полис выдается медицинскими страховыми организациями только раз по месту работы для работающего гражданина или по месту прописки для неработающих граждан. По месту работы по совместительству страховой медицинский полис не выдается. При трудоустройстве граждан из категории неработающих, последние получают страховой медицинский полис по месту работы, при условии сдачи ранее полученного полиса по категории неработающего.

7.5. В случае утраты страхового медицинского полиса застрахованный обязан лично или через представителя страхователя известить об этом страховую медицинскую организацию в письменном или устном виде с указанием обстоятельств утраты полиса.

Страховая медицинская организация обязана обеспечить застрахованного дубликатом полиса, выдаваемого за плату. Утраченный полис считается недействительным, о чем сообщается заинтересованным медицинским учреждениям и РОФОМС.

7.6. Действия застрахованного гражданина при непредоставлении и при несоблюдении условий предоставления ему медицинской помощи, предусмотренной Территориальной программой обязательного медицинского страхования, регламентируются действующим законодательством, договором обязательного медицинского страхования. При несоблюдении медицинским учреждением условий предоставления застрахованному гражданину медицинской помощи, гражданин должен обратиться в страховую медицинскую организацию, выдавшую ему страховой полис. Страховая медицинская организация обязана защищать интересы застрахованных ею граждан и контролировать объем, сроки и качество помощи по договору с медицинским учреждением.

7.7. Все граждане, застрахованные по обязательному медицинскому страхованию, имеют право на: выбор медицинского учреждения и врача в соответствии с договором страхования; получение медицинской помощи на всей территории Российской Федерации, в том числе за пределами постоянного места жительства; возмещение ущерба, причиненного им в результате оказания медицинской помощи.

Приложение 1

к Правилам обязательного

медицинского страхования

граждан Рязанской области

на 2001 год

Договор
обязательного медицинского страхования
работающих граждан

_________________ 200__г.                                           N ___

_________________________________________________________________________

                    (наименование населенного пункта)

________________________________________________________________________,

            (наименование страховой медицинской организации)

действующая на основании лицензии N_ от ________ 200_г.

в лице _________________________________________________________________,

                         (должность, Ф.И.О.)

     действующего на   основании   устава,   именуемого   в    дальнейшем

Страховщик, с одной стороны, и __________________________________________

                                       (наименование предприятия)

в лице _________________________________________________________________,

                           (должность, Ф.И.О.)

действующего на основании ______________________________________________,

                                  (приказа, положения, устава)

именуемого в дальнейшем Страхователь, с другой стороны, заключили договор

о нижеследующем:

I. Предмет договора обязательного медицинского
страхования и обязанности сторон

1. Страховщик принимает на себя обязательство организовывать и финансировать представление гражданам, включенным Страхователем в списки застрахованных, медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг, с выдачей Страхователю или застрахованным страховых медицинских полисов установленного образца.

2. Объем медицинской помощи, предоставляемый застрахованным лицам в соответствии с настоящим договором, определяется утвержденной Территориальной программой обязательного медицинского страхования населения Рязанской области. Указанная программа и согласованный Сторонами перечень медицинских Учреждений, оказывающих предусмотренные программой услуги, являются неотъемлемыми частями настоящего договора.

3. Страхователь принимает на себя обязательства уплачивать страховые взносы, пени и штрафы в порядке, определенном Налоговым кодексом РФ (часть 2, гл.24) и "Правилами зачисления взносов, уплачиваемых в составе единого социального налога (взноса) на счета органов федерального казначейства Министерства финансов Российской Федерации и перечисления этих средств в бюджеты государственных социальных внебюджетных фондов, а также по зачислению недоимки, пеней и штрафов по страховым взносам в государственные социальные внебюджетные фонды (в том числе в Государственный фонд занятости населения Российской Федерации), образовавшихся на 1 января 2001 года, на эти счета и перечисления указанных средств в бюджеты государственных социальных внебюджетных фондов и федеральный бюджет", утвержденными приказом Министерства финансов Российской Федерации от 15 января 2001 г. N 3н.

4. Общая численность застрахованных на момент заключения договора составляет ____ человек, из них: мужчин в возрасте 16 - 59 лет - ____ человек, 60 и более лет - ____ человек, женщин в возрасте 16 - 54 года ____ человек, 55 и более лет _____ человек. 5. Списки застрахованных лиц с указанием фамилии, имени, отчества, даты рождения, пола, места работы, постоянного места жительства, серии и номера паспорта, наименования лечебного учреждения (поликлиники, стоматологической поликлиники, женской консультации), в котором застрахованный желает получать медицинскую помощь, представляются Страхователем Страховщику в момент заключения договора на бумажном и магнитных носителях.

6. Страхователь представляет Страховщику в согласованные сроки, но не реже 1 раза в месяц, полисы уволенных работников и списки вновь принятых работников.

Работники, поступившие на работу в период действия настоящего договора, считаются застрахованными с момента поступления на работу.

7. Страховщик обязуется выдать страховые медицинские полисы на каждое застрахованное лицо в течение __ дней со дня заключения договора либо со дня представления списков вновь поступивших на работу.

При утрате полиса Страховщик выдает его дубликат за дополнительную плату.

8. Страховщик обязуется осуществлять контроль за качеством и объемом медицинских услуг, предоставляемых застрахованным лицам медицинскими учреждениями перечень которых согласован Сторонами в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

II. Размер, сроки и порядок внесения страховых взносов

9. Размер, сроки и порядок внесения страховых взносов определены Налоговым кодексом РФ (часть 2, гл.24) и "Правилами зачисления взносов, уплачиваемых в составе единого социального налога (взноса) на счета органов федерального казначейства Министерства финансов Российской Федерации и перечисления этих средств в бюджеты государственных социальных внебюджетных фондов, а также по зачислению недоимки, пеней и штрафов по страховым взносам в государственные социальные внебюджетные фонды (в том числе в Государственный фонд занятости населения Российской Федерации), образовавшихся на 1 января 2001 года, на эти счета и перечисления указанных средств в бюджеты государственных социальных внебюджетных фондов и федеральный бюджет", утвержденными приказом Министерства финансов Российской Федерации от 15 января 2001 г. N 3н.

III. Срок действия договора обязательного
медицинского страхования и основания его прекращения

10. Договор страхования заключается на срок ____ и вступает в силу с момента его подписания.

11. Если ни одна из Сторон не заявит о прекращении договора не менее чем за 30 дней до окончания срока, на который заключен договор, его действие продлевается каждый раз на этот же срок.

12. Договор обязательного медицинского страхования прекращается в случаях:

- истечения срока действия;

- ликвидации Страхователя;

- ликвидации Страховщика в порядке, установленном законодательными актами Российской Федерации;

- принятия судом решения о признании договора недействительным.

13. Договор страхования может быть прекращен досрочно по требованию Страхователя или Страховщика. О намерении досрочного прекращения договора Стороны обязаны уведомить друг друга не менее чем за 30 дней до предполагаемой даты прекращения договора.

14. При утрате Страхователем или Страховщиком, в период действия договора обязательного медицинского страхования, прав юридического лица, вследствие реорганизации, права и обязанности по настоящему договору переходят к соответствующим правопреемникам.

IV. Ответственность сторон

15. За несвоевременное или неполное перечисление страховых взносов Страхователь несет ответственность в соответствии с действующим законодательством.

16. В случаях отказа Страховщика в предоставлении застрахованному лицу медицинской помощи, при неполном или некачественном ее оказании. Страховщик уплачивает Страхователю штраф в размере __ рублей (или в размере ____ процентов страхового взноса).

17. В случае нарушения сроков выдачи полисов застрахованным лицам Страховщик уплачивает Страхователю штраф в размере __ рублей (или ___ процентов страхового взноса).

V. Дополнительные условия

18. Действие страховых полисов, выданных в соответствии с настоящим договором, прекращается либо одновременно с прекращением действия настоящего договора, либо при увольнении застрахованного лица с места работы, либо в случае его смерти.

19. При увольнении работающего гражданина, смерти или выбытии его по другим причинам, администрация предприятия обязана получить у него (у родственников) выданный ему полис и передать его Страховщику в течение одного месяца.

20. При причинении застрахованным лицом вреда своему здоровью вследствие нарушения предписанного ему медицинского режима Страховщик вправе предъявить застрахованному лицу иск о возмещении расходов в пределах суммы, затраченной на оказание ему медицинской помощи.

21. Страхователь назначает из числа своих работников представителя для координации взаимоотношений по обязательному медицинскому страхованию, о чем сообщается Страховщику и застрахованным лицам.

Представитель Страхователя вправе получать страховые медицинские полисы (или их дубликаты) за застрахованных лиц.

22. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу: один экземпляр находится у Страхователя, другой - у Страховщика.

23. Все неурегулированные между Сторонами споры по настоящему договору рассматриваются в порядке, установленном действующим законодательством.

VI. Юридические адреса сторон

     Страховщик:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Страхователь:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Приложение
к типовому договору обязательного медицинского
страхования работающих граждан

1. Территориальная программа обязательного медицинского страхования населения Рязанской области.

2. Перечень медицинских учреждений, обеспечивающих медицинскую помощь в соответствии с заключенным договором.

СТРАХОВЩИК                                          Страхователь

М.П. _____________                                  М.П. ________________

"__"___________200 г.                               "__"___________200 г.

Приложение 2

к Правилам обязательного

медицинского страхования

граждан Рязанской области

на 2001 год

Договор
обязательного медицинского страхования
неработающих граждан

"__" ____________ 200_г.                                            N____

_________________________________________________________________________

                    (наименование населенного пункта)

_________________________________________________________________________

            (наименование страховой медицинской организации)

         действующая на основании лицензии N_ от ________ 200_г.

в лице __________________________________________________________________

                               (должность, Ф.И.О.)

действующего на основании устава,  именуемого в дальнейшем Страховщик,  с

одной стороны, __________________________________________________________

                      (наименование органа исполнительной власти)

в лице __________________________________________________________________

                               (должность, Ф.И.О.)

действующего на основании _______________________________________________

                                     (приказа, положения, устава)

именуемого в дальнейшем Страхователь, с другой стороны, заключили договор

о нижеследующем:

I. Предмет договора и обязанности сторон

1. Страховщик принимает на себя обязательство организовывать финансирование предоставления гражданам, включенным Страхователем в списки застрахованных, медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг, с выдачей Страхователю или застрахованным страховых медицинских полисов установленного образца.

2. Объем медицинской помощи, предоставляемый застрахованным лицам в соответствии с настоящим договором, определяется утвержденной Территориальной программой обязательного медицинского страхования населения Рязанской области.

Указанная программа и согласованный Сторонами перечень медицинских учреждений, оказывающих предусмотренные программой услуги, являются неотъемлемыми частями настоящего договора.

3. Страхователь принимает на себя обязательства по осуществлению платежей на обязательное медицинское страхование неработающих граждан в соответствии с Законом РСФСР "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" от 28 июня 1991 года N 1499-1 и Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование, утвержденной постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 года N 1018.

4. Общая численность застрахованных на момент заключения договора составляет человек и подтверждается данными облкомстата, из них мужчин в возрасте 0-2 года - ___ человек: 3-15 лет - ___ человек, 16-59 лет _____ человек, 60 и более ___ человек. Женщин - ___ 0-2 года - ___ человек, 3-5 лет - ___ человек, 16-54 года ___ человек, 55 и более лет - ___ человек. (Предельная численность - лиц, подлежащих страхованию по настоящему договору, согласовывается Сторонами).

5. Списки застрахованных лиц с указанием фамилии, имени, отчества, даты рождения, пола, места работы, постоянного места жительства, серии и номера паспорта, наименования лечебного учреждения (поликлиники, стоматологической поликлиники, женской консультации), в котором застрахованный желает получать медицинскую помощь, представляются Страхователем Страховщику в момент заключения договора.

6. Страхователь в _________ срок представляет Страховщику сведения об изменениях в списках застрахованных.

Лица, включенные в списки застрахованных в период действия настоящего договора, считаются застрахованными с момента представления Страхователем соответствующих данных о них Страховщику.

7. Страховщик обязуется выдать страховые полисы застрахованным лицам в течение ____ дней со дня - заключения договора либо со дня представления сведений о лицах, подлежащих страхованию вновь.

8. Страховщик обязуется осуществлять контроль за качеством и объемом медицинских услуг, предоставляемых застрахованным лицам медицинскими учреждениями, перечень которых согласован Сторонами в соответствии с условиями настоящего договора;

II. Размер, сроки и порядок внесения страховых платежей

9. Размер платежа на каждого застрахованного составляет ___ рублей в месяц.

10. Платежи уплачиваются ежемесячно перечислением (платежным поручением) на _________________________________________________________.

(балансовый счет и другие реквизиты территориального фонда)

III. Срок действия договора страхования

11. Договор страхования заключается на срок ____ и вступает в силу с момента его подписания.

12. Если ни одна из Сторон не заявит о прекращении договора не менее чем за ____ до окончания срока, на который заключен договор, его действие продлевается каждый раз на этот же срок.

13. Договор обязательного медицинского страхования прекращается в случаях:

- истечения срока действия договора;

- ликвидации Страховщика в порядке, установленном законодательством Российской Федерации;

- принятия судом решения о признании договора недействительным.

14. Договор страхования может быть прекращен досрочно по требованию Страхователя или Страховщика. О намерении досрочного прекращения договора, Стороны обязаны уведомить друг друга не менее чем за 30 дней до предполагаемой даты прекращения договора, если договором не предусмотрено иное.

15. При реорганизации Страховщика, в период действия договора обязательного медицинского страхования, его права и обязанности по настоящему договору переходят к правопреемнику.

IV. Ответственность сторон

16. За несвоевременное или неполное перечисление страховых платежей на обязательное медицинское страхование Страхователь несет ответственность в соответствии с действующим законодательством.

17. В случаях отказа Страховщика в предоставлении застрахованному лицу медицинской помощи, при неполном или некачественном ее оказании Страховщик уплачивает Страхователю штраф в размере __ рублей (или в размере ___ процентов страхового взноса).

18. В случае нарушения сроков выдачи полисов застрахованным лицам Страховщик уплачивает Страхователю штраф в размере __ рублей (или процентов страхового взноса).

V. Дополнительные условия

19. Действие страховых полисов, выданных в соответствии с настоящим договором, прекращается либо одновременно с прекращением действия настоящего договора, либо в случае смерти застрахованного лица, либо в случае поступления застрахованного лица на работу, либо изменения застрахованным лицом места жительства.

20. В случае смерти застрахованного лица, поступления на работу, изменения застрахованным лицом места жительства, Страхователь сообщает об этих изменениях Страховщику в согласованные между ними сроки и представляет полисы, действие которых прекратилось. При утрате полиса выдается его дубликат за дополнительную плату.

21. При причинении застрахованным лицом вреда своему здоровью вследствие нарушения предписанного ему медицинского режима, Страховщик вправе предъявить застрахованному лицу иск о возмещении расходов в пределах суммы, затраченной на оказание ему медицинской помощи.

22. Страхователь назначает своего представителя для координации взаимоотношений по обязательному медицинскому страхованию неработающего населения, о чем сообщает Страховщику и застрахованным лицам.

Представитель Страхователя вправе получать страховые медицинские полисы (или их дубликаты) за застрахованных лиц.

23. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу: один экземпляр находится у Страхователя, другой - у Страховщика.

24. Все неурегулированные между Сторонами споры по настоящему договору рассматриваются в порядке, установленном действующим законодательством.

VI. Юридические адреса сторон

Страховщик:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Страхователь:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Приложение
к договору обязательного медицинского
страхования неработающих граждан

1. Территориальная программа обязательного медицинского страхования населения Рязанской области.

2. Перечень медицинских учреждений, обеспечивающих медицинскую помощь в соответствии с заключенным договором.

Страховщик                                          Страхователь

М.П. ________________                               М.П. ________________

"__"___________200 г.                               "__"___________200 г.

Приложение 3

к Правилам обязательного

медицинского страхования

граждан Рязанской области

на 2001 год

Договор
о финансировании обязательного медицинского
страхования

г. Рязань                                          "__"___________ 200_г.

     Рязанский областной  Фонд  обязательного  медицинского страхования в

лице исполнительного директора __________________________________________

                                            (должность, Ф.И.О.)

действующего на основании  Положения,  именуемый  в  дальнейшем  Фонд,  и

_________________________________________________________________________

                  (наименование страховой организации)

действующей на основании Лицензии N ____ от _____________________________

выданной ________________________________________________________________

в лице __________________________________________________________________

                           (должность, Ф.И.О.)

действующего на основании Устава,  именуемый в дальнейшем  Страховщик,  в

соответствии  с  Правилами обязательного медицинского страхования граждан

Рязанской  области,  утвержденными  постановлением  N  __  от  ___  главы

администрации Рязанской области (далее "Правилами"),  заключили настоящий

договор о нижеследующем:

I. Предмет договора и обязанности сторон

1. Фонд принимает на себя обязательства по финансированию деятельности Страховщика по рассчитанным Фондом дифференцированным среднедушевым нормативам, в объеме, пропорционально поступлению финансовых средств со счетов органов федерального казначейства Министерства финансов Российской Федерации и от плательщиков страховых взносов на страхование неработающего населения. В случае несвоевременного поступления финансовых средств на счета Фонда, Фонд не несет ответственности по обязательствам финансирования деятельности страховщиков в полном объеме.

Страховщик принимает на себя обязательства использовать полученные денежные средства в соответствии с их целевым назначением и условиями настоящего договора.

2. Фонд обязуется, на основании представленных Страховщиком договоров обязательного медицинского страхования граждан и списков застрахованных граждан, перечислять Страховщику денежные средства в соответствии с утвержденными дифференцированными подушевыми нормативами 2 раза в месяц: авансирование - до 4-го числа и взаиморасчеты до 20-го числа текущего месяца.

Средства перечисляются на застрахованных работающих граждан, от страхователей которых получены страховые взносы за предыдущий квартал, а на застрахованных неработающих граждан, от страхователей которых получены взносы за предыдущий месяц.

При несвоевременном, а также неполном внесении Страхователем страховых взносов, Фонд извещает об этом Страховщика в письменной форме и перечисляет Страховщику в этом случае средства в соответствии с дифференцированными подушевыми нормативами за счет собственных резервов (при их наличии) в течение 2 месяцев. По истечении этого срока Страховщик оплачивает медицинские услуги застрахованным гражданам по обязательному медицинскому страхованию в полном объеме за счет собственных средств по обязательному медицинскому страхованию.

Страховая медицинская организация вправе досрочно расторгнуть договор страхования со страхователем, не уплатившим страховые взносы (платежи).

В случае досрочного расторжения договора страхования Фонд в бесспорном порядке оплачивает экстренную и неотложную медицинскую помощь гражданам, которые были застрахованы данным страхователем, вплоть до заключения им нового договора страхования.

Авансовый платеж Фонда Страховщику составляет до 50 % от суммы предъявленных ЛПУ к оплате счетов Страховщику за предыдущий месяц, и перечисляется Страховщику в соответствии с утвержденным "Порядком финансирования и оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования на территории Рязанской области" (Приложение к Постановлению главы администрации Рязанской области от _______).

3. Фонд не реже 1 раза в квартал пересматривает дифференцированные подушевые нормативы финансирования обязательного медицинского страхования и, не позднее 16 дней с начала текущего месяца, доводит их до сведения страховщика;

ежемесячно формирует и передает Страховщику, после входного контроля и анализа, базу данных застрахованных граждан на основании представленных списков (на МГД) не позднее 5 дней с даты их представления в Фонд всеми Страховщиками участниками системы ОМС области.

Фонд устанавливает объем и формат (интерфейсы и протоколы) обмена информацией о застрахованных, а также тип и вид магнитного носителя, в соответствии с рекомендациями Федерального фонда ОМС по информационному обмену территориального уровня.

4. При недостатке у Страховщика средств на оплату медицинской помощи по договорам обязательного медицинского страхования Фонд может предоставлять ему субвенцию в течение 10 дней после получения от Страховщика обоснования потребности в дополнительных средствах, согласно утвержденным Правлением Рязанского областного фонда ОМС от 30.03.2001 г. "Положению о представлении субвенции Рязанским областным фондом обязательного медицинского страхования страховым медицинским организациям, осуществляющим свою деятельность по обязательному медицинскому страхованию" и "Положению о распределении субвенций, получаемых от Федерального фонда обязательного медицинского страхования". При установлении экспертами Фонда объективных причин для недостатка финансовых средств у Страховщика на оплату медицинской помощи застрахованным гражданам (неточность дифференцированных нормативов и т.д.) Фонд покрывает Страховщику недостаток средств при отсутствии у последнего финансовых средств в страховых резервах. Объем финансовых средств, выделяемых в качестве субвенции, определяется исполнительной дирекцией фонда.

5. Фонд предоставляет Страховщику тарифы на медицинские услуги и дополнения (или изменения) к ним, входящие в Территориальную программу обязательного медицинского страхования, или коэффициенты индексации тарифов не позднее 10 дней после их утверждения.

6. Фонд предоставляет Страховщику необходимую информацию, связанную с обеспечением обязательного медицинского страхования на территории, где действует Страховщик, в течение десяти дней с момента запроса, но не чаще одного раза в квартал.

7. Фонд предоставляет Страховщику на платной основе по ценам не выше себестоимости всю необходимую для осуществления обязательного медицинского страхования документацию в нужном количестве экземпляров в течение 10 дней с момента официального обращения.

8. Фонд предоставляет (по официальному обращению) Страховщику 1 раз в полугодие информацию о финансовом положении Фонда (поступлении и расходовании денежных средств ОМС (форма ТФ) на магнитных носителях Страховщика и в ассоциацию страховых медицинских организаций на бумажном носителе в течение 35 дней с момента окончания отчетного периода.

9. Фонд осуществляет контроль проведения обязательного медицинского страхования, защиты прав застрахованных, экспертизы качества медицинской помощи и рационального (целевого) использования средств обязательного медицинского страхования Страховщиком.

10. Страховщик осуществляет обязательное медицинское страхование граждан с соблюдением действующего законодательства, Правил обязательного медицинского страхования граждан Рязанской области и других, утвержденных в установленном порядке, нормативных документов.

11. Страховщик оплачивает по согласованным в установленном порядке тарифам, медицинские услуги, предусмотренные Территориальной программой обязательного медицинского страхования.

12. Страховщик осуществляет контроль объема и качества медицинских услуг, оказанных застрахованным гражданам, штатными врачами-экспертами, а также с привлечением внештатных врачей-экспертов, вошедших в областной Регистр, в соответствии с утвержденным "Положением о контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Рязанской области".

В случае невыполнения Страховщиком функций контроля объема и качества предоставляемых ЛПУ медицинских услуг он подвергается финансовым санкциям со стороны Фонда в размере 10-ти краткой минимальной заработной платы.

13. Страховщик для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате медицинских услуг застрахованным образует из полученных от Фонда средств на основании утвержденных Фондом единых нормативов следующие резервы:

резерв оплаты медицинских услуг - финансовые средства, формируемые Страховщиком для предстоящей оплаты медицинской помощи, оказанной застрахованным в объеме и на условиях территориальной программы (при избытке текущих поступлений, предназначенных на эти цели) в течение срока действия договоров страхования;

запасной резерв в размере не более 2,0% средств, полученных на оплату медицинских услуг застрахованным гражданам при оказании стационарной помощи. Сумма средств в запасном резерве составляет не более 30 дневной потребности лечебно - профилактических учреждений в финансовых средствах. Средства запасного резерва используются только на оплату медицинских услуг;

средства на ведение дела из расчета 0,34 рубля в месяц на 1-ого застрахованного в январе-марте 2001 года и 0,40 рубля в месяц на 1-го застрахованного в апреле-декабре 2001 года, но не более 2,0% от сумм, передаваемых Фондом на выполнение территориальной программы обязательного медицинского страхования (кроме выделенных целевых субвенций) с использованием на оплату труда не более 50% из средств, полученных на ведение дел. Состав расходов на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию определяется на основании постановлений Правительства РФ "Об утверждении положения о составе затрат по производству и реализации продукции (работ, услуг), включаемых в себестоимость продукции (работ, услуг), и о порядке формирования финансовых результатов, учитываемых при налогообложении прибыли" от 05.08.92 г. N 552 (с последующими изменениями и дополнениями) и "Об особенностях определения налогооблагаемой базы для уплаты налога на прибыль страховщиками" от 16.05.94 г. N 491.

резерв финансирования предупредительных мероприятий - целевой специализированный резерв, формируемый из средств, полученных от штрафов и пени в соответствии с действующим утвержденным Правлением фонда "Порядком использования пени, штрафов, получаемых вследствие финансовых санкций, взысканных с лечебных учреждений и территориального фонда страховыми медицинскими организациями". (Решение Правления от 03.07.1997 г.)

Страховщик формирует и использует финансовые резервы и фонды в соответствии с приказом ФФОМС от 17.03.1999 г. N 20.

Страховщик расходует средства от штрафов и пени, полученные от применения финансовых санкций, взысканных с ЛПУ и Фонда, в соответствии с утвержденным Правлением фонда "Порядком использования пени, штрафов, взысканных с лечебных учреждений и территориального фонда страховыми медицинскими организациями" от 03.07.1997 г.

14. Страховщик обеспечивает возможность экспертам Фонда осуществлять проверку исполнения данного договора и предоставляет всю затребованную документацию по проведению обязательного медицинского страхования. Проверки проводятся на основании Приказа исполнительного директора. Осуществляются в соответствии с планом работы, утвержденным руководителем Фонда, либо во внеплановом порядке на основании информации о нарушении в использовании средств обязательного медицинского страхования, либо по результатам анализа данных отчетности, а также по иным основаниям. Плановые проверки проводятся не реже 1 раза в год.

Страховщик извещается о дате проведения плановой проверки за 10 дней до начала проверки, а при проведении внеплановой проверки - за 3 дня.

В состав комиссии по проверке, помимо сотрудников Фонда, могут привлекаться представители Федерального Фонда обязательного медицинского страхования, территориальных контрольно - ревизионных и налоговых органов Министерства Финансов Российской Федерации, других заинтересованных организаций по предложению как проверяющей, так и проверяемой сторон.

По окончании проверки составляется акт, который подписывается сторонами. При несогласии с результатами проверки Страховщик в 7-ми дневный срок составляет протокол разногласий.

15. Страховщик представляет Фонду следующую информацию: сведения об использовании средств обязательного медицинского страхования (объем и стоимость оплаченных медицинских услуг и размер штрафных санкций, предъявленных и взысканных с медицинского учреждения) по утвержденным отчетным формам: NN 10, 8, 12, в срок до 15 числа следующего за отчетным периодом месяца; по формам 1, 2-а, 4-а, 1-КР ежеквартально до 1 числа следующего за отчетным периодом месяца;

отчет по форме N 3-С до 15 мая после отчетного года;

отчет о финансировании ЛПУ за месяц до последнего дня текущего месяца;

данные о расходах на ведение дела, формировании и расходовании резервов в срок до 15 числа следующего за отчетным периодом месяца;

данные о количестве экспертиз качества медицинской помощи в ЛПУ, претензий по качеству оказания медицинской помощи с применением удержаний не позднее 15 числа следующего за отчетным периодом (квартал, полугодие, год) месяца в соответствии с "Положением о контроле качества медицинской помощи на территории Рязанской области";

данные о защите прав застрахованных по форме N ПГ за полугодие до 20 июля, за год до 1 февраля следующего года;

сведения о заключенных и расторгнутых договорах обязательного медицинского страхования граждан в срок до 23 числа текущего месяца, следующего за отчетным периодом;

сведения по застрахованным контингентам в полном объеме и в установленном формате на МГД в срок до 23 числа каждого месяца для определения объемов финансирования;

Страховщик отвечает за достоверность представляемой в Фонд информации.

16. Страховщик сообщает Фонду о намерении досрочного прекращения договоров обязательного медицинского страхования, а также о договорах, действие которых прекращено, в трехнедельный срок.

17. Стороны обязуются обмениваться информацией о недостатках при оказании медицинской помощи медицинскими учреждениями в рамках обязательного медицинского страхования и координировать их устранение.

18. Максимальная ответственность Страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному застрахованному в течение срока действия договора) не определяется.

19. Окончательный расчет по закончившемуся договору производится не позднее 2 недель после истечения срока его действия.

II. Ответственность сторон

20. За каждый день просрочки предоставления Страховщику финансовых средств, в соответствии с пунктами 2, 4 настоящего договора, Фонд уплачивает Страховщику пени в размере одной трехсотой действующей в это время ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации от суммы невыплаченных средств. Выплата пени не освобождает Фонд от уплаты требуемой суммы средств.

21. За несвоевременное предоставление Страховщику информации и документов, предусмотренных условиями настоящего договора (п.п.5, 6, 8), Фонд уплачивает Страховщику пени в размере минимальной заработной платы за каждый день просрочки по каждому документу.

22. При установлении экспертами Фонда нарушений Страховщиком требований "Правил обязательного медицинского страхования граждан Рязанской области" в части оплаты медицинской помощи застрахованным и "Порядка финансирования и оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования" Страховщик уплачивает штраф в размере установленного финансового нарушения.

23. При установлении экспертами Фонда необоснованности получения субвенции или ее использования не по назначению Страховщик возвращает Фонду сумму субвенции и уплачивает Фонду штраф в размере суммы необоснованно полученной субвенции.

24. За превышение установленных п.13 настоящего договора нормативов на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию (кроме превышения за счет собственных средств) и на оплату труда работников Страховщик уплачивает Фонду штраф в размере суммы средств, израсходованной сверх установленной нормативами.

25. За несвоевременное предоставление Фонду информации, предусмотренной пунктом 15 настоящего договора, Страховщик уплачивает Фонду штраф в размере минимальной заработной платы за каждый день просрочки представления соответствующего документа. За недостоверность представленной Фонду информации, предусмотренной п.15 настоящего договора, повлекшей за собой перерасход финансовых средств Фонда, искажение отчетной информации в Федеральный фонд ОМС Страховщик возмещает перерасходованные финансовые средства и уплачивает Фонду штраф в размере 10-ти кратной минимальной заработной платы.

26. При выявлении фактов нецелевого использования средств ОМС Страховщик уплачивает Фонду штраф в размере 100% суммы средств, использованных не по целевому назначению.

27. Страховщик выплачивает штрафы и восстанавливает необоснованно выплаченные суммы и использованные не по целевому назначению средства обязательного медицинского страхования по предписанию Фонда за счет собственных средств, в соответствии с действующим законодательством.

III. Срок действия договора и порядок его прекращения

28. Срок действия договора с _________ г. по ________ г.

29. Настоящий договор прекращается в случаях: истечения срока договора; ликвидации одной из сторон; принятия судом решения о признании договора недействительным.

30. Договор считается пролонгированным в случае письменного обращения Фонда к Страховщику о продлении сроков его действия.

31. Договор может быть прекращен досрочно:

по соглашению Сторон, совершенному в письменной форме;

по инициативе Фонда в случае нарушения Страховщиком условий настоящего договора;

по инициативе Страховщика в случае нарушения Фондом условий настоящего договора.

При досрочном прекращении договора Сторона, выступающая инициатором, извещает противоположную Сторону не менее, чем за один месяц до предполагаемого срока прекращения договора в письменном виде.

IV. Прочие условия

32. В соответствии с Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, в случае выявления нарушений расходования средств обязательного медицинского страхования на медицинские услуги или ведение дел, возникших по вине страховщика, Фонд имеет право приостановить его финансирование и одновременно обратиться с ходатайством в органы, выдавшие лицензию на обязательное медицинское страхование, о временном приостановлении действия лицензии.

33. Стороны принимают все меры к разрешению спорных вопросов путем переговоров. Все неурегулированные между сторонами споры по настоящему договору рассматриваются в порядке, установленном действующим законодательством.

34. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу: один экземпляр находится у Фонда, другой - у Страховщика.

V. Юридические адреса сторон

Страховщик: _____________________________________________________________

Фонд: ___________________________________________________________________

Страховщик:                                         Фонд:

М.П. ________________                               М.П. ________________

"__"___________200 г.                               "__"___________200 г.

Приложение 4

к Правилам обязательного

медицинского страхования

граждан Рязанской области

на 2001 год

Договор
на предоставление амбулаторно-поликлинической
помощи по обязательному медицинскому страхованию

N ____                                              "__"___________200_г.

г. Рязань

     Страховая медицинская организация __________________________________

                                                 (наименование)

именуемая в  дальнейшем  "Страховщик",  действующая на основании Устава и

Лицензии N __ от _____ __ г. выданной

_________________________________________________________________________

                (наименование органа, выдавшего лицензию)

в лице __________________________________________________________________

                               (должность)

_________________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

с одной стороны, и медицинское учреждение _______________________________

                                                     (наименование)

____________________________________ в дальнейшем именуемое "Учреждение",

действующее  на  основании  Лицензии  N ____ от _____________ г. выданной

_________________________________________________________________________

                (наименование органа, выдавшего лицензию)

в лице главного врача ___________________________________________________

действующего на основании _______________________________________________

с другой стороны, заключили настоящий договор о следующем:

I. Предмет договора

1. Страховщик поручает, а Учреждение берет на себя обязательство оказывать амбулаторно-поликлиническую помощь, в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, перечнем гарантий качества медицинской помощи и разрешенными ему видами деятельности, гражданам, прикрепленным Страховщиком к Учреждению. Указанные граждане именуются "Застрахованный контингент". Учреждение оказывает амбулаторно-поликлиническую помощь и иным гражданам, имеющим направление Страховщика. Такие граждане пользуются правами застрахованного контингента в объеме, указанном в направлении, с последующей оплатой за оказанную медицинскую услугу Страховщиком.

Учреждение оказывает амбулаторно-поликлиническую помощь иногородним гражданам в объеме Базовой программы обязательного медицинского страхования.

II. Объем и качество амбулаторно-поликлинической помощи

2.1. Учреждение обязано обеспечивать обязательный объем лечебных и диагностических процедур и вмешательств, в соответствии с медицинскими технологиями (стандартами, протоколами), согласованными с Управлением здравоохранения и утвержденными руководителем Учреждения, медикаментозную помощь - в соответствии с формуляром.

2.2. Учреждение оказывает застрахованному контингенту амбулаторно-поликлиническую помощь по профилям, в соответствии с утвержденными исполнительным директором Рязанского областного фонда обязательного медицинского страхования (далее Фонд) тарифами на медицинские услуги Учреждения.

2.3. Численность прикрепленного застрахованного населения к Учреждению должна подтверждаться ежемесячно Страховщиком.

2.4. Учреждение обязано информировать застрахованных о бесплатности для них медицинской помощи, оказываемой в рамках настоящего договора.

2.5. При невозможности Учреждением оказать соответствующую медицинским технологиям амбулаторно-поликлиническую помощь по вышеуказанным профилям, оно обязано за свой счет обеспечить застрахованному контингенту необходимый объем медицинских услуг в другом медицинском учреждении или привлечь соответствующего специалиста из другого медицинского учреждения.

2.6. Обо всех случаях оказания медицинских услуг, связанных с травмами, отравлениями и профессиональными заболеваниями, Учреждение немедленно извещает Страховщика.

2.7. Медицинская помощь взрослому населению по узкоспециализированным профилям оказывается по направлениям Учреждения.

2.8. На оказание медицинских услуг другими Учреждениями должно быть получено согласие застрахованного.

2.9. Учреждение должно своевременно поставить в известность Страховщика о возникших обстоятельствах, которые в ближайшее время могут привести к изменению объема и качества медицинских услуг.

2.10. При невозможности Учреждением выполнять требования пункта 2.1 настоящего договора Страховщик вправе по своему усмотрению перевести застрахованных граждан, с их согласия, в другое Учреждение.

2.11. После расторжения договора обязательного медицинского страхования, Страховщик в письменном виде в 3-дневный срок извещает Учреждение об этом и уведомляет о признании полисов по данному договору недействительными. Страховщик обязан оплатить медицинскую помощь лицам, лечение которых начато в период действия договора.

2.12. При обращении в Учреждение иногородних граждан (из других регионов) и оказании им медицинской помощи, необходимо выписать счет на оплату медицинских услуг и представить его Фонду до 28-го числа текущего месяца на бумажных и магнитных носителях.

III. Численность застрахованных и структура
обслуживаемого населения

3.1. Численность застрахованного контингента на момент заключения договора составляет ___ человек, из них дети - ___, взрослое население - ___ ; неработающее население - ___, работающее население - ___.

3.2. При изменении численности прикрепленного населения Учреждение извещает Страховщика.

IV. Стоимость работ и порядок расчетов

4.1. Страховщик оплачивает амбулаторно-поликлиническую помощь, оказываемую Учреждением, с учетом представленных до 27 числа предшествующего финансированию месяца счетов, в соответствии с тарифами, утвержденными исполнительным директором Фонда.

4.2. Расчеты осуществляются Страховщиком 2 раза в месяц: до 6 числа - авансирование; взаиморасчеты не позднее 24 числа текущего месяца, с учетом выставленных счетов медицинскими учреждениями.

Изменения тарифов производятся Фондом в соответствии с тарифным Соглашением.

4.3. В срок до 15 числа месяца, следующего за отчетным кварталом, стороны производят выверку взаиморасчетов по оплате за оказанные медицинские услуги застрахованному контингенту. Окончательная выверка взаиморасчетов производится не позднее 10 января года, следующего за отчетным.

4.4. Учреждение представляет Страховщику все необходимые для производства расчетов документы и отчетность по форме 14, а отчетность по форме N 2 (исполнение сметы расходов) представляется Страховщику и финансовым органам по подчиненности 1 раз в квартал.

4.5. Оплату Учреждению медицинской помощи, предоставленной иногородним гражданам, производит Фонд.

V. Порядок оказания амбулаторно-поликлинической помощи

5.1. Учреждение оказывает медицинскую помощь по всем профилям (пункт 2.2), все дни недели за исключением выходных и праздничных дней, в которые организуется дежурство врачей специалистов. Часы работы в рабочие дни с 8.00 час. до __.00. По выходным дням дежурство суббота - с 9.00 час. до __.00. Изменение режима работы согласуется с органами управления здравоохранением.

5.2. Учреждение должно предоставить Страховщику информацию по оказанию недостающей медицинской помощи по узкоспециализированным профилям в других медицинских учреждениях (указать медицинские учреждения и специалистов, часы их работы).

VI. Учет в учреждении

6. Учреждение обязано вести учет:

- застрахованного контингента;

- видов, объемов и сроков оказания медицинской помощи застрахованному контингенту;

- средств, поступающих от Страховщика и Фонда.

VII. Контроль качества медицинской помощи

7.1. Контроль осуществляется путем проверок качества лечения, проводимых представителем Страховщика в соответствие с "Положением о контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования в Рязанской области", утвержденным исполнительным директором Фонда и начальником управления здравоохранения администрации Рязанской области 05.04.2000 г.

Плановая проверка осуществляется по мере необходимости, но не реже 1 раза в год. Результаты проверки оформляются "Актом экспертного контроля медицинских услуг", подписываемым представителями Страховщика и Учреждения.

7.2. При несогласии Учреждения с выводами проверки, оно в месячный срок вправе обратиться в межведомственную согласительную комиссию по качеству медицинской помощи и защите прав застрахованных для проведения независимой экспертизы.

7.3. Учреждение обязано обеспечить представителю Страховщика, осуществляющего проверку, свободное ознакомление с деятельностью Учреждения, связанное с выполнением данного договора.

7.4. В случае недостоверного обоснования объемов и цен или их завышения Страховщик осуществляет оплату медицинской помощи в соответствии с "Положением о контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования в Рязанской области", утвержденным исполнительной дирекцией Фонда ОМС и начальником управления здравоохранения Рязанской области 05.04.2000 г.

7.5. При нанесении ущерба (вреда) застрахованному Учреждение обязано его возместить. Если при наличии экспертного заключения о нанесении ущерба застрахованному Учреждение отказывается возместить его, то Страховщик вправе осуществить выплату компенсации застрахованному с последующим удержанием данных средств из суммы оплаты счетов за оказанную медицинскую помощь (медицинские услуги).

7.6. Учреждение обязано ежемесячно до 25 числа предоставлять Страховщику и в территориальный Фонд сведения об оказании медицинской помощи пострадавшим гражданам от противоправных действий юридических и физических лиц в соответствии с утвержденными 10.05.1998 г. Федеральным фондом ОМС методическими рекомендациями "Оценка и возмещение затрат, связанных с оказанием медицинской помощи гражданам, пострадавшим в результате противоправных действий юридических и физических лиц". Сведения предоставляются по форме, предусмотренной в реестре по оплате медицинских услуг, оказанных гражданам.

VIII. Контроль за рациональным (целевым) использованием средств
обязательного медицинского страхования

8.1. Контроль за рациональным (целевым) использованием средств обязательного медицинского страхования в Учреждении осуществляют эксперты Фонда с привлечением представителей Страховщика. Страховщик имеет право самостоятельно проводить данный контроль.

Контроль осуществляется в плановом порядке, либо по мере необходимости, в соответствии с "Методикой проведения проверки лечебно-профилактических учреждений", утвержденной Правлением Рязанского областного фонда обязательного медицинского страхования.

8.2. Результаты проверки оформляются "Актом проверки рационального (целевого) использования средств обязательного медицинского страхования".

8.3. Учреждение обязано предоставить представителю Страховщика, осуществляющему проверку, всю затребованную документацию по использованию в учреждении средств обязательного медицинского страхования.

8.4. При несогласии с выводами комиссии Учреждение составляет протокол разногласий и оно вправе обратиться в третейский суд, а при его отсутствии, в арбитражный суд.

8.5. При выявлении нерационального (нецелевого) использования средств обязательного медицинского страхования на основании "Актов проверок", оформленных в результате проверок, проведенных Страховщиком и Фондом, Страховщик уменьшает финансирование Учреждения на сумму выявленных финансовых нарушений.

IX. Ответственность сторон

9.1. За несвоевременную оплату медицинских услуг, предусмотренных настоящим договором. Страховщик уплачивает Учреждению пени в размере 0,5% просроченной суммы за каждый день просрочки. Уплата пени не освобождает Страховщика от выполнения основного платежа.

9.2. Учреждение несет ответственность в соответствии с Порядком оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования на территории Рязанской области и "Положением о контроле качества медицинской помощи на территории Рязанской области".

9.3. В случае нарушения Учреждением настоящего договора по пункту 2.1 Страховщик на основе экспертного заключения о несоответствии объема и качества медицинской помощи производит оплату согласно "Положению о контроле качества медицинской помощи на территории Рязанской области".

Рассмотрение споров по результатам экспертного контроля может быть передано в третейский суд: межведомственную согласительную комиссию по качеству медицинской помощи и защите прав застрахованных.

9.4. В случае явного нарушения медицинских технологий и согласия с этим Учреждения, оплата медицинской помощи осуществляется на основе заключения врача эксперта Страховщика.

9.5. Страховщик имеет право требовать в установленном порядке от Учреждения возмещения ущерба, причиненного застрахованному гражданину по вине работника Учреждения.

9.6. При разглашении одной из сторон сведений, составляющих коммерческую тайну другой стороны, при условии, что указанные сведения были известны ей в качестве таковых, виновная сторона обязана возместить другой стороне понесенные ей в связи с этим убытки.

X. Обстоятельства, освобождающие от ответственности

10.1. Стороны освобождаются от ответственности за частичное или полное неисполнение обязательств по настоящему договору в следующих случаях:

- при массовых обращениях в связи с катастрофами, землетрясениями, пожарами;

- при забастовках сотрудников Учреждения или Страховщика;

- при военных действиях.

10.2. Наличие обстоятельств, указанных в п.10.1, должно быть впоследствии подтверждено местной или областной администрациями.

XI. Уведомление и сообщение

11.1. Все уведомления и сообщения, направленные сторонами в связи с исполнением данного договора, должны быть сделаны в письменной форме.

11.2. Стороны обязуются незамедлительно извещать друг друга о всех изменениях своих адресов и реквизитов.

XII. Изменение и прекращение договора

12.1. Настоящий договор может быть изменен только по письменному соглашению сторон.

12.2. Договор может быть прекращен по истечении срока действия или досрочно при передаче своих функций финансирования другой страховой медицинской организации.

12.3. Досрочное прекращение Договора возможно при неисполнении одной из Сторон своих обязательств или по соглашению Сторон. О намерении досрочного прекращения договора стороны обязаны уведомить друг друга не менее чем за 30 дней до предполагаемой даты прекращения договора.

12.4. По истечении установленных Правилами обязательного медицинского страхования граждан Рязанской области дней просрочки оплаты медицинских услуг Страховщиком Учреждение вправе расторгнуть договор в одностороннем порядке. При расторжении настоящего договора Учреждение обязано письменно уведомить об этом Фонд и местный орган управления здравоохранением.

XIII. Срок действия договора

Настоящий договор вступает в силу с _____ 200_ г. и действует в течение 200_года.

XIV. Прочие условия

14.1. По вопросам, не предусмотренным настоящим договором, стороны руководствуются законодательством Российской Федерации.

14.2. Настоящий договор составлен в 2-х экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу. Один экземпляр находится у Страховщика, другой - у Учреждения.

14.3. Средства, полученные от Страховщика по обязательному медицинскому страхованию. Учреждение расходует в соответствии со сметой расходов по статьям затрат.

14.4. Учреждение имеет право перепрофилировать должности в пределах штатного расписания.

14.5. При изменении условий медицинского страхования и перехода к финансированию по единым тарифам РОФОМС вправе изменить условия финансирования по согласованию с Учреждением.

14.6. Рассмотрение всех споров, возникающих по поводу нарушения прав застрахованных при оказании медицинской помощи, осуществляется путем передачи споров на рассмотрение постоянно действующего третейского суда.

XV. Юридические адреса сторон

Страховщик: _____________________________________________________________

Учреждение: _____________________________________________________________

К договору прилагаются:

1. Тарифы на медицинские услуги и тарифные соглашения.

2. Перечень видов и объема медицинской помощи.

3. Перечень гарантий медицинского учреждения в процессе оказания медицинской помощи застрахованным гражданам.

Страховщик                                             Учреждение

"__"_______ 200 г.                                     "__"_______ 200 г.

_______________                                        __________________

   (подпись)                                                  (подпись)

М.П.                                                   М.П.

Приложение 5

к Правилам обязательного

медицинского страхования

граждан Рязанской области

на 2001 год

Договор
на предоставление стационарной помощи по
обязательному медицинскому страхованию

N___                                            "__"______________ 200 г.

г. Рязань

     Страховая медицинская организация __________________________________

                                                  (наименование)

     в дальнейшем именуемая "Страховщик", действующая на основании Устава

и Лицензии N ___ от _______, выданной ___________________________________

                                (наименование органа, выдавшего лицензию)

в лице __________________________________________________________________

                   (должность, фамилия, имя, отчество)

с одной стороны, и медицинское учреждение _______________________________

_________________________________________________________________________

                           (наименование ЛПУ)

в дальнейшем именуемое "Учреждение",  действующее на основании лицензии N

____ от ______ г., выданной _____________________________________________

                              (наименование органа, выдавшего лицензию)

в лице __________________________________________________________________

                     (должность, фамилия, имя, отчество)

действующего на основании Устава,  с другой стороны,  заключили настоящий

договор о следующем:

I. Предмет договора

1.1. Страховщик поручает, а Учреждение берет на себя обязательства оказывать стационарную помощь в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, перечнем гарантий качества медицинской помощи и разрешенными ему видами деятельности застрахованным гражданам.

Учреждение оказывает стационарную помощь и иным гражданам, имеющим направление от Страховщика. Такие граждане пользуются правами застрахованных в объеме, указанном в направлении.

1.2. При возникновении страхового случая Учреждение должно оказывать стационарную помощь иногородним гражданам (из других регионов) в объеме Базовой программы обязательного медицинского страхования и сведения о предоставленной помощи направлять в областной фонд обязательного медицинского страхования.

II. Объем и качество стационарной помощи

2.1. Учреждение обязано обеспечивать обязательный объем лечебных и диагностических процедур и вмешательств в соответствии с медицинскими технологиями (стандартами), согласованными с Управлением здравоохранения и утвержденными руководителем Учреждения.

2.2. Учреждение оказывает гражданам стационарную помощь по профилям согласно перечню, являющемуся неотъемлемой частью настоящего договора, в соответствии с Территориальной программой обязательного медицинского страхования.

2.3. Учреждение обязано информировать граждан о бесплатности для них медицинской помощи, оказываемой в рамках настоящего Договора.

2.4. При невозможности Учреждением оказать соответствующую медицинским технологиям стационарную помощь по вышеуказанным профилям оно обязано обеспечить гражданам необходимый объем медицинских услуг в другом медицинском учреждении или путем привлечения соответствующего специалиста из другого медицинского учреждения.

2.5. Обо всех случаях оказания медицинских услуг, связанных с травмами, отравлениями и профессиональными заболеваниями. Учреждение немедленно извещает Страховщика.

2.6. Учреждение должно своевременно поставить в известность Страховщика о возникших обстоятельствах, которые в ближайшее время могут привести к изменению объема и качества медицинских услуг.

2.7. При невозможности выполнять требования пункта 2.2. настоящего договора Учреждение должно по своему усмотрению перевести своих пациентов, с их согласия, в другое Учреждение.

2.8. При забастовках сотрудников Учреждения и (или) Страховщика застрахованным гражданам должна быть оказывать экстренная и неотложная медицинская помощь.

III. Численность застрахованных и число обслуживаемых больных

3. В течение года предполагается пролечить следующее число больных:

IV. Стоимость работ и порядок расчетов

4.1. Страховщик оплачивает стационарную помощь, оказываемую Учреждением по индивидуальным тарифам, согласованным с Фондом и Управлением здравоохранения, за каждого пролеченного больного в зависимости от нозологии и категории сложности (тарифы прилагаются).

4.2. Изменения тарифов на медицинские услуги производятся в соответствии с тарифным Соглашением.

4.3. Для оплаты медицинских услуг, оказываемых Учреждением, используются формы счетов, общепринятые в бухгалтерском учете.

Учреждение обязано предъявлять Страховщику выписанные счета вместе с реестром за пролеченных больных 1 раз в месяц на бумажном и магнитном носителях до 24 числа финансируемого месяца.

Для оплаты иногородних больных реестры составляются отдельно по регионам и представляются в фонд.

4.4. Расчеты осуществляются 2 раза в месяц: до 6 числа - авансирование; взаиморасчеты - до 27 числа текущего месяца путем оплаты Страховщиком представленных счетов Учреждения. Сумма платежей зависит от числа пролеченных больных, согласно реестру, прилагаемому к счету.

4.5. В срок до 15 числа месяца, следующего за отчетным кварталом, стороны производят выверку взаиморасчетов по оплате за оказанные медицинские услуги застрахованному контингенту. Окончательная выверка взаиморасчетов производится не позднее 10 января года, следующего за отчетным годом.

4.6. В случае несогласия с выписанным Учреждением счетом Страховщик обязан оплатить этот счет в оговоренные настоящим договором сроки и провести проверку достоверности данных, приведенных в счете. При установлении завышения объемов оказанных медицинских услуг Страховщик имеет право провести оплату медицинской помощи в соответствии с пунктом 6.4 настоящего договора.

4.7. Оплата за лечение больного проводится в случае нахождения в стационаре не менее 12 часов.

4.8. Лечение сопутствующих заболеваний в счет на оплату медицинских услуг Учреждением не включается.

4.9. Если по ряду обстоятельств (летальный исход и т.д.) пациент находился в стационаре менее или 50% оптимального срока лечения заболевания, установленного медицинскими технологиями, тогда оплата Учреждению за оказанные в этом случае медицинские услуги составит 50% стоимости лечения данной нозологии.

4.10. Если больной находился в стационаре от 1 до 4 дней включительно, тогда оплата стационарной помощи производится по затратам на 1 койко-день.

4.11. Учреждение представляет страховщику и фонду все необходимые для производства расчетов документы и отчетность: форм N 14, N 2, N 52 - один раз в квартал.

V. Учет в учреждении

5.1. Учреждение обязано вести учет:

- застрахованного контингента, с указанием Ф.И.О., места жительства, и т.д. (согласно реестру);

- вида, объема и сроков оказания медицинской помощи застрахованному контингенту;

- средств, поступающих от Страховщика;

- затрат по видам медицинских услуг (по отделениям).

VI. Контроль качества медицинской помощи

6.1. Контроль осуществляется путем проверок качества лечения, проводимых представителем Страховщика в соответствии с "Положением о контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования в Рязанской области", утвержденным исполнительным директором РОФОМС и начальником управления здравоохранения администрации Рязанской области 05.04.2000 г. Плановая проверка осуществляется по мере необходимости, но не реже 1 раза в год. Результаты проверки оформляются "Актом экспертного контроля, качества медицинских услуг", подписываемым представителями Страховщика и Учреждения.

6.2. При несогласии Учреждения с выводами проверки оно в 30-тидневный срок вправе обратиться в межведомственную согласительную комиссию по качеству медицинской помощи и защите прав застрахованных для проведения независимой экспертизы.

6.3. Учреждение обязано обеспечить представителю Страховщика, осуществляющему проверку, свободное ознакомление с деятельностью Учреждения, связанную с выполнением данного договора.

6.4. В случае недостоверного обоснования или завышения объемов и цен медицинских услуг Страховщик осуществляет оплату медицинской помощи в соответствии с "Положением о контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования в Рязанской области" от 05.04.2000 г.

6.5. При нанесении ущерба (вреда) застрахованному гражданину, Учреждение обязано его возместить. Если, при наличии экспертного заключения о нанесении ущерба застрахованному гражданину, Учреждение отказывается возместить его, то Страховщик вправе осуществить выплату компенсации застрахованному с последующим удержанием данных средств из суммы оплаты счетов за оказанную медицинскую помощь (медицинские услуги) представляемых Учреждением.

6.6 Учреждение обязано ежемесячно, не позднее 25 числа, представлять Страховщику и в территориальный фонд сведения об оказании медицинской помощи пострадавшим гражданам от противоправных действий юридических и физических лиц в соответствии с утвержденными исполнительным директором Федерального фонда обязательного медицинского страхования 10.05.1998 г. методическими рекомендациями "Оценка и возмещение затрат, связанных с оказанием медицинской помощи гражданам, пострадавшим в результате противоправных действий юридических и физических лиц".

VII. Контроль за рациональным (целевым) использованием средств
обязательного медицинского страхования

7.1. Контроль за рациональным (целевым) использованием средств обязательного медицинского страхования в Учреждении осуществляют эксперты Фонда с привлечением представителей Страховщика.

Страховщик имеет право самостоятельно проводить данный контроль.

Контроль проводится по мере необходимости, в соответствии с "Методикой проведения проверки лечебно - профилактических учреждений", утвержденной Правлением Рязанского областного фонда ОМС.

7.2. Результаты проверки оформляются "Актом проверки рационального (целевого) использования средств обязательного медицинского страхования".

7.3. Учреждение обязано представить представителю Страховщика, осуществляющему проверку, всю затребованную документацию по использованию в учреждении средств обязательного медицинского страхования.

7.4. При несогласии с выводами комиссии Учреждением составляется протокол разногласий и оно вправе обратиться в третейский суд, а при его отсутствии, в арбитражный суд.

7.5. При выявлении нерационального (нецелевого) использования средств обязательного медицинского страхования в Учреждении на основании "Актов проверок", оформленных в результате проверок, проведенных Страховщиком и Фондом, Страховщик уменьшает финансирование Учреждения на сумму выявленных финансовых нарушений.

VIII. Ответственность сторон

8.1. За несвоевременную оплату медицинских услуг, предусмотренных настоящим договором, Страховщик уплачивает Учреждению пени в размере 0,5 процента просроченной суммы за каждый день просрочки. Уплата пени не освобождает страховщика от выполнения основного платежа.

8.2. Учреждение несет ответственность в соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования граждан Рязанской области и "Положением о контроле качества медицинской помощи на территории Рязанской области".

8.3. В случае нарушения Учреждением настоящего договора по пункту 2.1. Страховщик на основе экспертного заключения о несоответствии объема и качества медицинской помощи производит оплату согласно "Положению о контроле качества медицинской помощи на территории Рязанской области".

Рассмотрение споров по результатам экспертного контроля может быть передано в третейский суд: межведомственную согласительную комиссию по качеству медицинской помощи и защите прав застрахованных.

8.4. В случае явного нарушения стандарта качества лечения и согласия с этим Учреждения оплата медицинской помощи производится на основе заключения врача-эксперта Страховщика.

IX. Обстоятельства, освобождающие от ответственности

9.1. Стороны освобождаются от ответственности за частичное или полное несоответствие обязательств по настоящему договору в следующих случаях:

- при массовых обращениях в связи с катастрофами, землетрясениями, пожарами;

- при забастовках сотрудников Учреждения или Страховщика;

- при военных действиях.

9.2. Наличие обстоятельств, указанных в пункте 9.1., должно быть впоследствии подтверждено местной или областной администрациями.

X. Уведомление и сообщение

10.1. Все уведомления и сообщения, направленные Сторонами в связи с исполнением данного договора, должны быть сделаны в письменной форме.

10.2. Стороны обязуются незамедлительно извещать друг друга обо всех изменениях своих адресов и реквизитов.

XI. Изменение и прекращение договора

11.1. Настоящий договор может быть изменен только по письменному соглашению Сторон.

11.2. Договор может быть прекращен по истечении срока действия или досрочно.

11.3. Досрочное прекращение договора возможно: при неисполнении одной из сторон своих обязательств; при изменении условий системы медицинского страхования в области; по соглашению сторон о намерение досрочного прекращения договора. Об этом стороны обязаны уведомить друг друга не менее чем за 30 дней до предполагаемой даты прекращения договора.

11.4. В случае несвоевременного исполнения Страховщиком пункта 4.4. настоящего договора Учреждение вправе расторгнуть договор в одностороннем порядке. При расторжении настоящего договора Учреждение обязано письменно уведомить об этом Фонд и местный орган управления здравоохранением.

XII. Срок действия договора

12.1. Настоящий договор вступает в силу с "__" _______ 200_г. и действует в течение _____ года.

XIII. Прочие условия

13.1. По вопросам, не предусмотренным настоящим Договором, Стороны руководствуются законодательством Российской Федерации.

13.2. Рассмотрение всех споров, возникающих по поводу нарушения прав застрахованных при оказании медицинской помощи, осуществляется путем передачи споров на рассмотрение постоянно действующего третейского суда.

13.3. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу; один экземпляр находится у Страховщика, другой - у Учреждения.

XIV. Юридические адреса и реквизиты сторон

Страховщик: _____________________________________________________________

Учреждение: _____________________________________________________________

К настоящему договору прилагаются:

1. Утвержденные тарифы по видам медицинских услуг.

2. Форма реестра пролеченных больных.

3. Перечень видов и объемов медицинской помощи.

4. Перечень гарантий медицинского учреждения в процессе оказания медицинской помощи застрахованному гражданину.

Страховщик:                                            Учреждение:

М.П.                                                   М.П.

"__"_______ 200_г.                                     "__"_______ 200_г.