Приложение. Подписной лист

Приложение

к Закону Рязанской

области "О местном референдуме

в Рязанской области"

                             Подписной Лист

_____________________________________________________________

 (наименование муниципального образования, где проводится сбор

        подписей участников местного референдума)

     Мы,  нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативную группу,

выступившую  с  инициативой  проведения местного референдума с

вопросом (вопросами)

"____________________________________________________________"

 и зарегистрированную

_____________________________________________________________

(наименование органа, выдавшего регистрационное свидетельство)

     Регистрационное    свидетельство    N   _____,   выданное

"____"____________ .

NN п.п.	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в воз- расте 18 лет-число и месяц рождения)	Адрес места житель- ства	Паспорт или заменяющий его документ (серия и номер)	Дата внесения подписи	Подпись

      Подписной                лист               удостоверяю:

______________________________________________________________

     (Фамилия,  имя,  отчество,  адрес  места жительства, дата

рождения, серия и номер паспорта или заменяющего его документа

лица, собиравшего подписи)

       (подпись и дата ее внесения)

     Уполномоченный    представитель    инициативной   группы:

______________________________________________________________

______________________________________________________________

  (Фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, дата рожде-

ния,  серия  и  номер  паспорта  или заменяющего его документа

уполномоченного  представителя инициативной группы по проведе-

нию местного референдума)

       (подпись и дата ее внесения)