Приложение N 4. Заявление о выдаче разрешения на размещение и эксплуатацию временного сооружения

Приложение N 4

к постановлению Главы

администрации города Рязани

от 05.09.2007 г. N 3121

                                                     от _________________

                                                        _________________

                                Заявление              

                    о выдаче разрешения на размещение  

                   и эксплуатацию временного сооружения

     Прошу выдать разрешение  на  размещение  и  эксплуатацию  временного

сооружения по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указывается место предполагаемого размещения, конкретный вид

                   и площадь временного сооружения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Юридический адрес: ______________________________________________________

Руководитель (Ф.И.О., должность): _______________________________________

На основании чего действует (устава, свидетельства и т.п.)

_________________________________________________________________________

Почтовый адрес, телефон: ________________________________________________

Ф.И.О.,  должность,  контактный  телефон,   подпись   представителя   (по

доверенности*):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     С действующим Положением  "О  временных  сооружениях  на  территории

города  Рязани"  ознакомлен.  Обязуюсь   исполнять   требования   данного

Положения в полном объеме.

     *К  заявлению  прилагается  надлежащим  образом  оформленная   копия

доверенности.

Заявитель (Ф.И.О.)            _______________________  /________________/

                                     М.П.

"___" ____________ 200__ г.