Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3

к порядку

проведения

лицензирования медицинской

и фармацевтической

деятельности

Председателю областной

лицензионной комиссии

Заявление

    Заявитель ____________________________________________________

                 (полное наименование учреждения,

__________________________________________________________________

               для частных лиц - паспортные данные)

зарегистрированное в _____________________________________________

регистрационный номер _____________

расчетный счет N  _________ в ____________________________________

__________________________________________________ отделении банка

Почтовый адрес: __________________________________________________

__________________________________________________________________

Телефоны: ________________________________________________________

Факс: ______________________________

в лице ___________________________________________________________

            (должность руководителя, Ф.И.О. полностью)

просит выдать   лицензию   на   право    заниматься    медицинской

деятельностью в заявленном объеме на 5 лет.

Дата ____________________

                                   _______________________________

                                         (подпись заявителя)

Печать

Заявляемые виды медицинской деятельности

1. Амбулаторно-поликлиническая помощь:

1.1. Терапевтическая помощь.

1.2. Хирургическая помощь.

1.3. и т.д.

2. Стационарная помощь:

2.1. Терапевтическая помощь.

2.2. Хирургическая помощь.

2.3. и т.д.

3. Лабораторные исследования.

4. Рентгенологические исследования

5. и т.д.

6. Скорая и неотложная помощь.

7. Санитарно-курортная помощь.

При выполнении федеральных, областных и страховых программ, платных услуг указываются заявляемые виды деятельности.

Дата	Подпись заявителя