Приложение N 4. Заявление

Приложение N 4

к порядку

проведения

лицензирования медицинской

и фармацевтической

деятельности

Штамп

Председателю областной

лицензионной комиссии

Заявление

    Заявитель ____________________________________________________

                 (полное наименование учреждения,

__________________________________________________________________

               для частных лиц - паспортные данные)

зарегистрированное в _____________________________________________

регистрационный номер _____________

расчетный счет N  _________ в ____________________________________

__________________________________________________ отделении банка

Почтовый адрес: __________________________________________________

__________________________________________________________________

Телефоны: ________________________________________________________

Факс: ______________________________

в лице ___________________________________________________________

            (должность руководителя, Ф.И.О. полностью)

просит  выдать  лицензию  на  право  заниматься   фармацевтической

деятельностью в заявленном объеме на 5 лет.

Дата ____________________

_______________________________

(подпись заявителя)

Печать

Штамп учреждения

Заявляемые виды фармацевтической деятельности

1. Изготовление всех видов лекарственных форм по рецептам врачей и требованиям лечебно-профилактических учреждений, в т.ч. с ядовитыми и наркотическими препаратами. Изготовление лекарственных форм по часто повторяющимся прописям врачей мелкими сериями.

Контроль за технологией изготовления лекарств, хранением, качеством готовых лекарственных средств и изготовленных в аптеках.

2. Получение от поставщиков, хранение медикаментов и изделий медицинского назначения, информация специалистов об их свойствах и качество, отпуск лекарственных средств в аптечные и лечебно-профилактические учреждения.

3. Реализация населению и лечебно-профилактическим учреждениям лекарственных средств как изготовленных в аптеке, так и готовых лекарственных средств и изделий медицинского назначения.

4. Заготовка лекарственного растительного сырья, контроль за его качеством, хранением и изготовлением лекарственных форм из него и т.д.

Дата ____________________

Руководитель учреждения

(подпись) _____________________

Ф.И.О.

Печать учреждения