Приложение N 2. Положение о финансовом взаимодействии и расходовании средств в системе обязательного медицинского страхования населения Рязанской области

Приложение N 2

к постановлению

администрации области

от 30 июля 2003 г. N 156

Положение
о финансовом взаимодействии и расходовании средств в системе
обязательного медицинского страхования населения Рязанской области

1. Общие положения

1.1. Настоящее положение разработано в соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в РФ", Типовыми правилами обязательного медицинского страхования, "Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан", утвержденным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования 05.04.2001 г. по согласованию с Минфином России и Минздравом России, "Методическими рекомендациями по выбору способа и организации оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации", утвержденными Федеральным фондом обязательного медицинского страхования 18.10.93 г., инструкцией "О порядке финансовых расчетов между территориальными фондами за предоставленную иногородним гражданам Российской Федерации медицинскую помощь в объеме Базовой программы обязательного медицинского страхования граждан РФ, оказанную за пределами страхования граждан РФ", утвержденной приказом ФФОМС от 23.08.2000 г. N 70.

1.2. В системе обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) Рязанской области оплата оказанной медицинскими учреждениями медицинской помощи осуществляется по тарифам, принятым в рамках "Соглашения о тарифах на медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования в Рязанской области", в соответствии с "Положением о способах возмещения затрат на медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования Рязанской области".

1.3. Индексация тарифов производится в случае:

1.3.1. повышения органами законодательной или исполнительной власти Российской Федерации оплаты труда работников медицинских учреждений;

1.3.2. повышения затрат по статьям бюджетной классификации 110310 "Медикаменты, перевязочные средства и прочие лечебные расходы", 110330 "Продукты питания" и 110320 "Мягкий инвентарь и обмундирование".

2. Амбулаторно-поликлиническая помощь

2.1. Оплата амбулаторно-поликлинической медицинской помощи, оказываемой в медицинских учреждениях, производится:

а) по подушевому нормативу на застрахованное прикрепленное население,

б) за посещение с раздельной оплатой сложных исследований и манипуляций.

Оплата медицинских услуг по амбулаторно-поликлинической помощи осуществляется страховыми медицинскими организациями по счетам, представленным медицинскими учреждениями, в соответствии с утвержденными тарифами и в объеме муниципальных планов-заданий.

В состав тарифов включаются затраты учреждений здравоохранения на выполнение территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с экономической классификацией расходов бюджетов РФ: 110100 "Оплата труда ", 110200 "Начисления на фонд оплаты труда (единый социальный налог), включая тарифы на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний)", 110310 "Медикаменты, перевязочные средства и прочие лечебные расходы", 110320 "Мягкий инвентарь и обмундирование". Затраты по коду бюджетной классификации 240100 "Приобретение и модернизация оборудования и предметов длительного пользования" включаются в состав тарифов только для медицинских учреждений, участвующих в проведении диспансеризации детского населения (в соответствии с действующим Соглашением о тарифах на медицинскую помощь в системе ОМС в Рязанской области).

2.2. Финансирование страховых медицинских организаций (далее - СМО) по амбулаторно-поликлинической помощи осуществляется Рязанским областным фондом обязательного медицинского страхования (далее - РОФОМС) по представленным СМО счетам, в соответствии со среднедушевыми нормативами, утвержденными исполнительным директором.

Счета в РОФОМС страховые медицинские организации представляют не позднее 17 числа финансируемого месяца с учетом количества прикрепленных к медицинским учреждениям застрахованных граждан на основе протокола-соглашения.

2.3. РОФОМС производит оплату счетов СМО 2 раза в месяц: до 4-го числа (аванс) и до 20-го числа (взаиморасчеты). Авансирование производится в размере до 50 % от суммы представленных счетов медицинскими учреждениями в предыдущем месяце в разрезе каждой страховой медицинской организации.

2.4. Финансирование страховых медицинских организаций без представления счета в РОФОМС не производится.

2.5. Медицинские учреждения представляют счета на оказание медицинских услуг в СМО до 27-го числа месяца, предшествующего финансированию (отдельно на работающее и неработающее население).

Медицинские учреждения, участвующие в проведении диспансеризации детей, представляют счета и реестры для возмещения затрат не позднее 24-го числа финансируемого месяца в СМО и Фонд (на долю приобретения оборудования).

2.6. Численность застрахованных граждан, указанных в счете, должна соответствовать протоколу-соглашению к договору между СМО и медицинскими учреждениями на финансируемый месяц.

2.7. Оплата счетов по амбулаторно-поликлинической помощи страховыми медицинскими организациями осуществляется пропорционально поступлению на счет РОФОМС платежей на обязательное медицинское страхование неработающего населения из бюджетов всех уровней. Процент оплаты СМО медицинским учреждениям за оказанные медицинские услуги неработающему населению определяется РОФОМС.

Оплата счетов и реестров на централизованную поставку оборудования для проведения диспансеризации детского населения осуществляется РОФОМС в соответствии с результатами конкурсов (тендеров) на поставку оборудования.

2.8. Оплата счетов медицинских учреждений за оказание амбулаторно-поликлинической помощи производится СМО 2 раза в месяц: не позднее 6-го числа (аванс) и 24-го числа (взаиморасчеты) финансируемого месяца.

2.9. Амбулаторно-поликлиническая помощь жителям Рязанской области, оказанная в медицинских учреждениях Рязанской области вне постоянного места жительства, СМО не оплачивается.

2.10. Оплата медицинских услуг в стоматологических поликлиниках производится по условным единицам трудоемкости (УЕТ). По стоматологической помощи объемы оказанных медицинских услуг в условных единицах трудоемкости представляются в страховые медицинские организации ежемесячно в виде реестров пролеченных больных вместе со счетом. Сумма по счету должна соответствовать сумме, указанной в реестре пролеченных больных, но не превышать сумму утвержденного плана-задания.

3. Стационарная помощь

3.1. Финансирование СМО на стационарную медицинскую помощь застрахованному населению Рязанской области осуществляется РОФОМС в соответствии со среднедушевыми нормативами, утвержденными исполнительным директором.

3.2. Среднедушевой норматив рассчитывается специалистами РОФОМС до 16-го числа финансируемого месяца и утверждается исполнительным директором.

3.3. Оплата медицинских услуг страховыми медицинскими организациями за стационарную помощь и помощь в дневных стационарах, оказанную медицинскими учреждениями, осуществляется в соответствии с действующим Соглашением о тарифах на медицинскую помощь в системе ОМС в Рязанской области:

а) за пролеченного больного в зависимости от нозологии и категории стоимости по утвержденным тарифам;

б) за детальную медицинскую услугу по утвержденным тарифам;

в) за законченный случай с раздельной оплатой сложных исследований и манипуляций.

В состав тарифов включаются затраты учреждений здравоохранения на медицинские услуги в соответствии с экономической классификацией расходов бюджетов РФ:

110100 "Оплата труда", 110200 "Начисления на фонд оплаты труда (единый социальный налог), включая тарифы на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний", 110310 "Медикаменты, перевязочные средства и прочие лечебные расходы", 110330 "Продукты питания", 110320 "Мягкий инвентарь и обмундирование".

3.4. Оплата медицинских услуг застрахованным в стационарах и дневных стационарах осуществляется каждой страховой медицинской организацией в соответствии с выставленными счетами и реестрами пролеченных больных, но не выше объемов планов-заданий согласно заключенным договорам.

3.5. СМО выставляют счета в адрес РОФОМС до 17-го числа финансируемого месяца в соответствии со среднедушевыми нормативами .

3.6. РОФОМС производит оплату счетов СМО по стационарной помощи 2 раза в месяц: до 4-го числа (аванс) и до 20-го числа (взаиморасчеты).

3.7. Средства сформированных в СМО резерва оплаты медицинских услуг и запасного резерва используются только на оплату медицинской помощи.

3.8. Для оплаты медицинских услуг, оказанных в стационарах и дневных стационарах, медицинские учреждения представляют в СМО, застраховавшую данного гражданина, счета и реестры за пролеченных больных не позднее 23-го числа: отдельно на работающее и неработающее население.

3.9. СМО производит авансирование медицинских учреждений до 6-го числа месяца в размере до 50 % от суммы счетов, представленных медицинским учреждением в предыдущем месяце, с учетом объема средств, ранее перечисленных на эти цели РОФОМС, а после представления стационарами счетов и реестров производит окончательные взаиморасчеты за пролеченных больных в течение 3-х дней с момента поступления счетов (но не позднее 27-го числа текущего месяца).

3.10. После проведения взаиморасчетов с медицинскими учреждениями СМО представляет в РОФОМС до 30-го числа текущего финансируемого месяца информацию о движении финансовых средств по каждому медицинскому учреждению и остатках денежных средств на расчетном счете СМО.

3.11. Медицинские учреждения обязаны вести учет и анализ поступления и расходования средств ОМС, объемов медицинских услуг, оказанных застрахованным, и предоставлять в РОФОМС и СМО сведения по формам отчетности, утвержденным в установленном порядке. СМО ведут учет предъявленных счетов медицинскими учреждениями и финансовых средств обязательного медицинского страхования и производят оплату не выше планов-заданий, осуществляют строгий контроль за выполнением объемов муниципальных заказов и информируют фонд в случае завышения их.

3.12. Контроль за целевым использованием денежных средств системы обязательного медицинского страхования осуществляет РОФОМС.

3.13. Оплата счетов за пролеченных неработающих граждан производится с учетом поступления страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование неработающего населения от местных администраций.

4. Оплата медицинских услуг по результатам экспертизы качества
медицинской помощи

4.1. СМО и РОФОМС производят медико-экономическую экспертизу счетов. По результатам проверки счетов РОФОМС или СМО направляет в адрес медицинского учреждения акт экспертного заключения. Далее оплата счетов производится в установленные сроки с учетом результатов медико-экономической экспертизы.

4.2. За нарушение договорных обязательств по обеспечению объема и качества медицинской помощи (непредоставление медицинской помощи; предоставление застрахованным гражданам медицинской помощи ненадлежащего объема, качества или с нарушением установленных сроков; несвоевременное направление больного на последующий этап оказания медицинской помощи) оплата медицинских услуг страховыми медицинскими организациями осуществляется в соответствии с Положением о контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования в Рязанской области.

4.3. Контроль за качеством, объемами и сроками предоставления медицинских услуг проводится врачами-экспертами РОФОМС и СМО.

5. Оплата медицинских услуг, оказанных медицинскими учреждениями
области гражданам, застрахованным по ОМС на территории других субъектов
Российской Федерации

5.1. Для оплаты медицинских услуг, оказанных гражданам, застрахованным по ОМС на территории других субъектов РФ (далее - иногородние граждане), медицинские учреждения составляют и представляют в РОФОМС в одном счете отдельные реестры в зависимости от места жительства граждан с применением тарифов, действующих на территории области, в соответствии с утвержденным "Соглашением о тарифах на медицинскую помощь в системе ОМС в Рязанской области".

5.2. Оплату счетов, поступивших из других регионов Российской Федерации за медицинские услуги, оказанные жителям Рязанской области в рамках Базовой программы ОМС граждан Российской Федерации, осуществляет РОФОМС.

5.3. Оплата медицинских услуг, оказанных гражданам, выбывшим из числа застрахованных действующей на территории Рязанской области страховой медицинской организацией, но не сдавших страховые медицинские полисы ОМС, производится страховой медицинской организацией, выдавшей данные полисы.

5.4. Реестры пролеченных больных, оформленные с нарушениями или содержащие не полную информацию о пролеченном больном, к оплате не принимаются.

5.5. Сумма средств по счетам за медицинские услуги, оказанные жителям Рязанской области на территории других субъектов Российской Федерации, удерживается со СМО.

5.6. Оплата счетов, представленных лечебными учреждениями с ошибками на магнитных носителях, не производится в сроки согласно заключенным договорам. При устранении ошибок на магнитных носителях оплата будет производиться.

6. Порядок оплаты медицинских услуг, оказанных гражданам сверх
утвержденных объемов планов-заданий

6.1. При превышении объема оказанных медицинских услуг сверх утвержденного плана-задания медицинское учреждение представляет письмо-заявку в Фонд и страховую медицинскую организацию с просьбой об оплате и обоснованием причин. Действующая в РОФОМС комиссия по распределению субвенций рассматривает в 10-дневный срок данную заявку и выносит решение о возмещении затрат (при наличии в Фонде финансовых средств) или отказе в оплате в связи с необоснованностью превышения объемов медицинской помощи.

Поданная заявка медицинского учреждения рассматривается страховой медицинской организацией в соответствии с Положением о предоставлении субвенций Рязанским областным фондом обязательного медицинского страхования страховым медицинским организациям, осуществляющим ОМС, утвержденным Правлением РОФОМС.

6.2. СМО должны контролировать представленные счета ежемесячно и оплату производить в пределах планов-заданий.

6.3. Субвенции из средств территориального фонда ОМС имеют целевой характер и предоставляются СМО не чаще, чем 2 раза в год (по каждой организации).

6.4. Контроль за использованием предоставленных субвенций осуществляет контрольно-ревизионный отдел РОФОМС.