Приложение N 3. Примерный договор на предоставление стационарной помощи по обязательному медицинскому страхованию

Приложение N 3

к Правилам обязательного медицинского

страхования населения Рязанской области

Примерный договор
на предоставление стационарной помощи по обязательному
медицинскому страхованию

N __                                                  __ _________200_ г.

г. Рязань

      Страховая медицинская организация ________________________________,

                                                  (наименование)

действующая на основании   лицензии    N ____ от ______________, выданной

________________________________________________________________________,

            (наименование органа, выдавшего лицензию)

и именуемая в дальнейшем "Страховщик", в лице ___________________________

________________________________________________________________________,

              (должность, фамилия, имя, отчество)

действующего  на  основании  Устава,  с  одной  стороны,  и   медицинское

учреждение _____________________________________________________________,

                             (наименование ЛПУ)

в   дальнейшем       именуемое  "Учреждение",  действующее  на  основании

лицензии   N _____   от ________   ____________________ г.,      выданной

________________________________________________________________________,

             (наименование органа, выдавшего лицензию)

в лице _________________________________________________________________,

                   (должность, фамилия, имя, отчество)

действующего на основании   Устава,      с    другой  стороны,  заключили

настоящий договор о следующем:

                             1.   Предмет договора

      1.1. Страховщик поручает, а Учреждение берет на себя  обязательства

оказывать стационарную помощь в соответствии с Территориальной программой

обязательного медицинского страхования, муниципальным планом-заданием  на

предоставление медицинских услуг, перечнем гарантий качества  медицинской

помощи и разрешенными ему видами деятельности застрахованным гражданам.

      Учреждение оказывает стационарную помощь и иным гражданам,  имеющим

направление  от  Страховщика.  Такие  граждане  пользуются        правами

застрахованных в объеме, указанном в направлении.

      1.2.  При  возникновении  страхового   случая     Учреждение должно

оказывать стационарную помощь иногородним гражданам (из других  регионов)

в объеме  Базовой  программы  обязательного  медицинского   страхования и

сведения  о  предоставленной   помощи   направлять   в     областной фонд

обязательного медицинского страхования.

                   2.  Объем и качество стационарной помощи

      2.1. Учреждение обязано обеспечивать обязательный объем лечебных  и

диагностических процедур и вмешательств  в  соответствии  с  медицинскими

технологиями (стандартами,  протоколами),  согласованными  с  управлением

здравоохранения  администрации  области  и  утвержденными   руководителем

Учреждения, медикаментозную помощь - в соответствии с формуляром.

      2.2.  Учреждение  оказывает   гражданам   стационарную     помощь в

соответствии  с  Территориальной  программой  обязательного  медицинского

страхования и муниципальным планом-заданием на предоставление медицинских

услуг, являющимся неотъемлемой частью настоящего договора.

      2.3. Учреждение обязано информировать граждан  о  бесплатности  для

них медицинской помощи, оказываемой в рамках настоящего Договора.

      2.4.  При   невозможности   Учреждением   оказать   соответствующую

медицинским технологиям стационарную помощь по вышеуказанным профилям оно

обязано за свой  счет  обеспечить  застрахованным  гражданам  необходимый

объем  медицинских  услуг  в  другом  медицинском  учреждении   или путем

привлечения  соответствующего   специалиста   из   другого   медицинского

учреждения.

      2.5. Обо всех  случаях  оказания  медицинских  услуг,   связанных с

травмами,  отравлениями  и  профессиональными  заболеваниями,  Учреждение

немедленно извещает Страховщика.

      2.6.  Учреждение  должно  своевременно  поставить   в   известность

Страховщика о возникших обстоятельствах, которые в ближайшее время  могут

привести к изменению объема и качества медицинских услуг.

      2.7. При невозможности выполнять требования пункта 2.2.  настоящего

договора  Учреждение  должно  по  своему   усмотрению     перевести своих

пациентов, с их согласия, в другое Учреждение.

      2.8. При забастовках сотрудников  Учреждения  и  (или)  Страховщика

застрахованным  гражданам  должна  оказываться  экстренная  и  неотложная

медицинская помощь.

                    3.   Стоимость работ и порядок расчетов

      3.1.  Страховщик  оплачивает   стационарную   помощь,   оказываемую

Учреждением  по  индивидуальным  тарифам,  согласованным   с     Фондом и

управлением здравоохранения администрации области  (тарифы  прилагаются),

за каждого пролеченного больного в зависимости от нозологии  и  категории

сложности   в   соответствии   с   муниципальным       планом-заданием на

предоставление медицинских услуг.

      3.2.  Изменения  тарифов  на  медицинские  услуги    производятся в

соответствии с "Соглашением о тарифах на  медицинскую  помощь  в  системе

ОМС".

      3.3.  Для  оплаты  медицинских  услуг,   оказываемых   Учреждением,

используются формы счетов, общепринятые в бухгалтерском учете.

      Учреждение обязано предъявлять Страховщику выписанные счета  вместе

с реестром за пролеченных больных 1 раз в месяц на бумажном  и  магнитном

носителях до 24 числа финансируемого месяца.

      Для оплаты иногородних больных  реестры  составляются   отдельно по

регионам и представляются в фонд.

      3.4.  Расчеты  осуществляются  2  раза  в  месяц:  до     6 числа -

авансирование; взаиморасчеты - до 27 числа текущего месяца  путем  оплаты

Страховщиком представленных счетов Учреждения. Сумма платежей зависит  от

числа пролеченных больных, согласно реестру, прилагаемому к счету.

      3.5. В срок до 15 числа месяца, следующего за  отчетным  кварталом,

стороны  производят  выверку  взаиморасчетов  по  оплате   за   оказанные

медицинские услуги  застрахованному  контингенту.  Окончательная  выверка

взаиморасчетов производится не позднее  10  января  года,   следующего за

отчетным годом.

      3.6. В случае несогласия с выписанным Учреждением счетом Страховщик

обязан оплатить этот счет  в  оговоренные  настоящим  договором   сроки и

провести  проверку  достоверности  данных,  приведенных  в     счете. При

установлении завышения объемов  оказанных  медицинских  услуг  Страховщик

имеет право произвести оплату медицинской помощи в соответствии с пунктом

6.4 настоящего договора.

      3.7. Оплата за лечение больного производится в случае нахождения  в

стационаре не менее 12 часов.

      3.8. Лечение сопутствующих заболеваний в счет на оплату медицинских

услуг Учреждением не включается.

      3.9. Если по ряду обстоятельств (летальный исход  и  т.д.)  пациент

находился  в  стационаре  менее  или  50%  оптимального     срока лечения

заболевания,  установленного  медицинскими  технологиями,  тогда   оплата

Учреждению за оказанные в этом случае  медицинские  услуги  составит  50%

стоимости лечения данной нозологии.

      3.10.  Если  больной  находился  в  стационаре  от  1     до 4 дней

включительно, тогда оплата стационарной помощи производится  по  затратам

на 1 койко-день.

      3.11. Учреждение представляет страховщику и фонду  все  необходимые

для производства расчетов документы и отчетность: форм N 14, N 2  -  один

раз в квартал, N 62 - один раз в год.

                            4.   Учет в учреждении

      4.1. Учреждение обязано вести учет:

      -  застрахованного   контингента,   с   указанием     Ф.И.О., места

жительства, и т.д. (согласно реестру);

      - вида, объема и сроков оказания медицинской помощи застрахованному

контингенту;

      - средств, поступающих от Страховщика;

      - затрат по видам медицинских услуг (по отделениям).

                    5. Контроль качества медицинской помощи

      5.1.  Контроль  осуществляется  путем  проверок  качества  лечения,

проводимых представителем Страховщика  в  соответствии  с   "Положением о

контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского

страхования в Рязанской области", утвержденным исполнительным  директором

РОФОМС и начальником управления здравоохранения  администрации  Рязанской

области  05.04.2000  г.  Плановая   проверка   осуществляется   по   мере

необходимости, но не реже 1 раза в год. Результаты  проверки  оформляются

"Актом экспертного контроля, качества медицинских  услуг",  подписываемым

представителями Страховщика и Учреждения.

      5.2. При несогласии Учреждения с выводами проверки оно в 30-дневный

срок вправе обратиться  в  межведомственную  согласительную   комиссию по

качеству медицинской помощи и защите прав застрахованных  для  проведения

независимой экспертизы.

      5.3.  Учреждение  обязано  обеспечить  представителю   Страховщика,

осуществляющему  проверку,   свободное   ознакомление   с   деятельностью

Учреждения, связанную с выполнением данного договора.

      5.4. В случае недостоверного обоснования или  завышения   объемов и

цен медицинских услуг Страховщик осуществляет оплату медицинской помощи в

соответствии с "Положением  о  контроле  качества  медицинской   помощи в

системе обязательного медицинского страхования в  Рязанской  области"  от

05.04.2000 г.

      5.5.  При  нанесении  ущерба  (вреда)  застрахованному   гражданину

Учреждение  обязано  его  возместить.  Если   при   наличии   экспертного

заключения  о  нанесении  ущерба  застрахованному  гражданину  Учреждение

отказывается возместить его, то  Страховщик  вправе  осуществить  выплату

компенсации застрахованному с последующим удержанием  данных  средств  из

суммы оплаты счетов за оказанную медицинскую помощь (медицинские  услуги)

представляемых Учреждением.

      5.6.  Учреждение  обязано  ежемесячно,   не   позднее     25 числа,

представлять Страховщику и в территориальный фонд  сведения  об  оказании

медицинской помощи  пострадавшим  гражданам  от  противоправных  действий

юридических   и   физических   лиц   в   соответствии   с   утвержденными

исполнительным директором Федерального фонда  обязательного  медицинского

страхования 10.05.98 г. методическими рекомендациями "Оценка и возмещение

затрат, связанных с оказанием медицинской помощи гражданам,  пострадавшим

в результате противоправных действий юридических и физических лиц".

                     6. Контроль за рациональным (целевым)

         использованием средств обязательного медицинского страхования

      6.1. Контроль  за  рациональным  (целевым)  использованием  средств

обязательного  медицинского   страхования   в   Учреждении   осуществляет

контрольно-ревизионный  отдел  Фонда.  При   необходимости   привлекаются

представители Страховщика.

      Контроль  проводится  по  мере  необходимости,  в    соответствии с

"Методикой  проведения  проверки  лечебно-профилактических   учреждений",

утвержденной Правлением Рязанского областного фонда ОМС.

      6.2. Результаты проверки оформляются "Актом проверки  рационального

(целевого) использования средств обязательного медицинского страхования".

      6.3.  Учреждение  обязано  представить  представителям    Фонда или

Страховщика, осуществляющему проверку, всю затребованную документацию  по

использованию   в   учреждении   средств    обязательного    медицинского

страхования.

      6.4. При несогласии с результатами проверки Учреждение в  7-дневный

срок составляет протокол разногласий, имеет право обратиться в третейский

суд, а при его отсутствии, в арбитражный суд.

      6.5.  При  выявлении  фактов   нецелевого   использования   средств

обязательного  медицинского   страхования,   Учреждение   восстанавливает

средства в размере выявленных финансовых нарушений.

      6.6. В случае невыполнения Учреждением п. 8.5. настоящего  договора

Страховщик  уменьшает  финансирование  Учреждения  на  сумму   выявленных

финансовых нарушений.

                           7. Ответственность сторон

      7.1. За несвоевременную оплату медицинских  услуг,  предусмотренных

настоящим договором, Страховщик уплачивает Учреждению пени в размере  0,5

процента просроченной суммы за каждый  день  просрочки.  Уплата   пени не

освобождает Страховщика от выполнения основного платежа.

      7.2. Учреждение несет ответственность в  соответствии  с  Правилами

обязательного медицинского  страхования  населения  Рязанской   области и

"Положением  о   контроле   качества   медицинской   помощи   в   системе

обязательного медицинского страхования в Рязанской области".

      7.3. В случае нарушения Учреждением настоящего договора  по   пункту

2.1. Страховщик на основе экспертного заключения о несоответствии  объема

и качества медицинской помощи производит  оплату  согласно   "Положению о

контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского

страхования в Рязанской области".

      Рассмотрение споров по результатам экспертного контроля может  быть

передано в третейский суд: межведомственную  согласительную  комиссию  по

качеству медицинской помощи и защите прав застрахованных.

      7.4.  В  случае  явного  нарушения  стандарта  качества   лечения и

согласия с этим Учреждения  оплата  медицинской  помощи   производится на

основе заключения врача-эксперта Страховщика.

              8. Обстоятельства, освобождающие от ответственности

      8.1. Стороны освобождаются  от  ответственности  за   частичное или

полное несоответствие обязательств по  настоящему  договору  в  следующих

случаях:

      - при массовых обращениях в связи с катастрофами,  землетрясениями,

пожарами;

      - при забастовках сотрудников Учреждения или Страховщика;

      - при военных действиях.

      8.2. Наличие обстоятельств, указанных в пункте  9.1.,  должно  быть

впоследствии подтверждено местной или областной администрациями.

                         9.   Уведомление и сообщение

      9.1. Все уведомления и сообщения, направленные Сторонами в связи  с

исполнением данного договора, должны быть сделаны в письменной форме.

      9.2. Стороны обязуются незамедлительно извещать друг друга обо всех

изменениях своих адресов и реквизитов.

                     10. Изменение и прекращение договора

      10.1. Настоящий договор может быть изменен  только  по  письменному

соглашению Сторон.

      10.2. Действие Договора прекращается по  истечении  срока  действия

или досрочно по основаниям, изложенным в п. 10.3. Договора.

      10.3. Досрочное   расторжение   Договора   возможно:

      по    соглашению    Сторон;

      по решению суда при неисполнении     одной       из          Сторон

своих обязательств;

      при изменении условий системы медицинского страхования в области;

      в случае ликвидации, прекращения деятельности    по  ОМС  одной  из

сторон, а также  в  случае  аннулирования  или  приостановления  действия

лицензии,   на  основании   которой  одна  из    сторон      осуществляет

свои обязательства по настоящему Договору.

      О  намерении  досрочного  прекращения  договора   стороны   обязаны

уведомить друг друга не менее чем  за  30  дней  до   предполагаемой даты

прекращения договора.

      10.4. В случае несвоевременного исполнения Страховщиком пункта 4.4.

настоящего договора Учреждение вправе расторгнуть договор в одностороннем

порядке. При расторжении настоящего договора Учреждение обязано письменно

уведомить об этом Фонд и местный орган управления здравоохранением.

                         11.   Срок действия договора

      11.1. Настоящий договор вступает  в силу с  "____" ______ 200_ г. и

действует в течение __________________ года.

                              12. Прочие условия

      12.1. По вопросам, не предусмотренным настоящим Договором,  Стороны

руководствуются законодательством Российской Федерации.

      12.2. Рассмотрение всех споров,  возникающих  по  поводу  нарушения

прав застрахованных при оказании медицинской помощи, осуществляется путем

передачи споров на рассмотрение постоянно действующего третейского суда.

      12.3. Настоящий  договор  составлен  в  двух  экземплярах,  имеющих

одинаковую юридическую силу;  один  экземпляр  находится  у  Страховщика,

другой - у Учреждения.

                   13. Юридические адреса и реквизиты сторон

Страховщик: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Учреждение: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      К настоящему договору прилагаются:

      1. Утвержденные тарифы по видам медицинских услуг.

      2. Форма реестра пролеченных больных.

      3. Муниципальный план-задание на оказание медицинских услуг.

      4. Перечень   гарантий   медицинского   учреждения   в     процессе

оказания медицинской помощи застрахованному гражданину.

                                Подписи сторон

  Страховщик:                                               Учреждение:

__________________                                      _________________

      М.П.                                                       МП.