Приложение N 1. Примерный договор о финансировании обязательного медицинского страхования

Приложение N 1

к Правилам обязательного

медицинского страхования

населения Рязанской области

Примерный договор
о финансировании обязательного медицинского страхования

г. Рязань                                    "____"_______________200  г.

      Рязанский областной Фонд  обязательного  медицинского  страхования,

именуемый в дальнейшем "Фонд", в лице исполнительного  директора  Чернова

Ивана   Петровича,   действующего   на   основании       Положения, и СМО

________________________________________________________________________,

               (наименование страховой организации)

именуемая в дальнейшем "Страховщик" и действующая на основании лицензии N

__ от _______,   выданной _______________________________________, в лице

________________________________________________________________________,

                         (должность, Ф.И.О.)

действующего  на  основании  Устава,  заключили   настоящий     договор о

нижеследующем:

                   1. Предмет договора и обязанности сторон

      1.  Фонд  принимает  на  себя   обязательства   по   финансированию

деятельности  Страховщика  по  рассчитанным   Фондом   дифференцированным

среднедушевым нормативам для возмещения Страховщиком затрат  на  оказание

медицинской  помощи  медицинскими  учреждениями,  с  которыми  Страховщик

заключил соответствующие договоры на предоставление медицинской помощи по

согласованным  объемам  и  видам  (в  рамках  утвержденных  муниципальных

заказов), в соответствии с финансовым планом.

      В случае несвоевременного поступления финансовых средств  на  счета

Фонда. Фонд не несет  ответственности  по  обязательствам  финансирования

деятельности страховщиков в полном объеме.

      Страховщик принимает на себя обязательства использовать  полученные

денежные средства в соответствии с их  целевым  назначением  и  условиями

настоящего договора.

      2.  Фонд  обязуется  на   основании   представленных   Страховщиком

договоров  обязательного  медицинского  страхования  граждан  и   списков

застрахованных  граждан  перечислять  Страховщику  денежные    средства в

соответствии   с   утвержденными    дифференцированными    среднедушевыми

нормативами 2 раза в месяц: авансирование - до 4-го числа и взаиморасчеты

до 20-го числа текущего месяца.

      Средства перечисляются на  застрахованных  работающих   граждан, от

страхователей которых  получены  платежи  за  предыдущий    квартал, а на

застрахованных неработающих граждан, от  страхователей  которых  получены

взносы за предыдущий месяц.

      При несвоевременном или неполном внесении каким-либо  страхователем

страховых взносов, Фонд извещает об этом Страховщика в письменной форме и

перечисляет  Страховщику  в  этом  случае  средства  в     соответствии с

дифференцированными  среднедушевыми  нормативами  за   счет   собственных

резервов (при их наличии) в течение 2 месяцев. По истечении  этого  срока

Страховщик оплачивает  медицинские  услуги  застрахованным   гражданам по

обязательному  медицинскому  страхованию  в   полном   объеме   за   счет

собственных средств по обязательному медицинскому страхованию.

      Страховая  медицинская  организация  вправе  досрочно   расторгнуть

договор страхования со страхователем, не уплатившим страховые взносы.

      В  случае  досрочного  расторжения  договора  страхования    Фонд в

бесспорном порядке оплачивает экстренную и неотложную медицинскую  помощь

гражданам, которые были  застрахованы  данным  страхователем,   вплоть до

заключения им нового договора страхования.

      Авансовый платеж Фонда  Страховщику  составляет  до  50%  от  суммы

предъявленных ЛПУ к оплате счетов за предыдущий месяц.

      3. Фонд не реже 1 раза в квартал пересматривает  дифференцированные

среднедушевые   нормативы   финансирования   обязательного   медицинского

страхования и, не позднее 16 дней с начала текущего месяца, доводит их до

сведения Страховщика;

      ежемесячно  формирует  и  передает  Страховщику,   после   входного

контроля и анализа,  базу  данных  застрахованных  граждан  на  основании

представленных списков (на МГД) не позднее 5 дней с даты их представления

в Фонд всеми Страховщиками - участниками системы ОМС области.

      Фонд устанавливает объем и формат (интерфейсы и  протоколы)  обмена

информацией о застрахованных, а также тип и вид  магнитного   носителя, в

соответствии с рекомендациями Федерального фонда ОМС  по  информационному

обмену территориального уровня.

      4. При недостатке  у  Страховщика  средств  на  оплату  медицинской

помощи по договорам обязательного  медицинского  страхования  Фонд  может

предоставлять  ему  субвенцию  в  течение  10  дней  после   получения от

Страховщика обоснования потребности в дополнительных  средствах  согласно

утвержденным Правлением Рязанского областного фонда ОМС от 30.03.2001  г.

"Положению  о  предоставлении  субвенции   Рязанским     областным фондом

обязательного    медицинского    страхования    страховым     медицинским

организациям,   осуществляющим   свою   деятельность   по   обязательному

медицинскому  страхованию"  и  "Положению  о   распределении   субвенций,

получаемых от Федерального фонда обязательного медицинского страхования".

При установлении  экспертами  Фонда  объективных  причин  для  недостатка

финансовых  средств  у   Страховщика   на   оплату     медицинской помощи

застрахованным  гражданам  (неточность  дифференцированных   нормативов и

т.д.) Фонд покрывает Страховщику  недостаток  средств  при   отсутствии у

последнего финансовых средств  в  страховых  резервах.  Объем  финансовых

средств, выделяемых в  качестве  субвенции,  определяется  исполнительной

дирекцией фонда.

      5. Фонд предоставляет Страховщику тарифы на  медицинские   услуги и

дополнения (или изменения) к ним, входящие  в  Территориальную  программу

обязательного  медицинского  страхования,  или  коэффициенты   индексации

тарифов не позднее 10 дней после их утверждения.

      6. Фонд предоставляет Страховщику необходимую информацию, связанную

с обеспечением обязательного медицинского страхования на территории,  где

действует Страховщик, в течение десяти дней с момента запроса, но не чаще

одного раза в квартал.

      7. Фонд предоставляет Страховщику на платной  основе  по   ценам не

выше  себестоимости  всю  необходимую  для  осуществления   обязательного

медицинского страхования документацию в нужном количестве  экземпляров  в

течение 10 дней с момента официального обращения.

      8. Фонд предоставляет (по официальному обращению) Страховщику 1 раз

в полугодие  информацию  о  финансовом  положении  Фонда   (поступлении и

расходовании денежных средств  ОМС  (форма  ТФ)  на  магнитных  носителях

Страховщика и в ассоциацию страховых медицинских организаций на  бумажном

носителе в течение 35 дней с момента окончания отчетного периода.

      9. Фонд осуществляет контроль проведения обязательного медицинского

страхования, защиты прав застрахованных, экспертизы качества  медицинской

помощи и рационального  (целевого)  использования  средств  обязательного

медицинского страхования Страховщиком.

      10. Страховщик осуществляет  обязательное  медицинское  страхование

граждан с соблюдением действующего законодательства, Правил обязательного

медицинского страхования граждан Рязанской области и других, утвержденных

в установленном порядке, нормативных документов.

      11. Страховщик оплачивает по согласованным в установленном  порядке

тарифам медицинские услуги,  предусмотренные  Территориальной  программой

обязательного медицинского страхования.

      12. Страховщик осуществляет контроль объема и качества  медицинских

услуг, оказанных застрахованным гражданам, штатными врачами-экспертами, а

также с привлечением внештатных врачей-экспертов,  вошедших  в  областной

Регистр, в соответствии с утвержденным "Положением  о  контроле  качества

медицинской помощи в системе  обязательного  медицинского   страхования в

Рязанской области".

      В  случае  невыполнения  Страховщиком  функций  контроля   объема и

качества предоставляемых ЛПУ медицинских услуг он подвергается финансовым

санкциям со стороны Фонда в размере 10-ти кратной минимальной  заработной

платы.

      13. Страховщик для обеспечения выполнения принятых обязательств  по

оплате медицинских услуг застрахованным образует из полученных  от  Фонда

средств на основании  утвержденных  Фондом  единых  нормативов  следующие

резервы:

      резерв оплаты медицинских услуг - финансовые средства,  формируемые

Страховщиком  для  предстоящей  оплаты  медицинской   помощи,   оказанной

застрахованным в объеме и  на  условиях  территориальной  программы  (при

избытке текущих поступлений, предназначенных на эти цели) в течение срока

действия договоров страхования;

      запасной резерв в размере не  более  2,0%  средств,   полученных на

оплату  медицинских   услуг   застрахованным   гражданам     при оказании

стационарной помощи. Сумма средств в запасном резерве составляет не более

30 дневной потребности лечебно-профилактических учреждений  в  финансовых

средствах. Средства  запасного  резерва  используются  только  на  оплату

медицинских услуг;

      средства на ведение дела не более  2,0  %  от  сумм,  перечисляемых

Фондом  на  счета  страховых  медицинских   организаций   на   выполнение

территориальной программы обязательного медицинского  страхования  (кроме

выделенных целевых субвенций);

      резерв предупредительных мероприятий -  целевой  специализированный

резерв,  формируемый  из  средств,  полученных  от  штрафов    и   пени в

соответствии  с  действующим  утвержденным  Правлением  фонда   "Порядком

использования пени, штрафов, получаемых  вследствие  финансовых  санкций,

взысканных с лечебных  учреждений  и  территориального  фонда  страховыми

медицинскими организациями". (Решение Правления от 03.07.97 г.)

      Страховщик формирует и использует  финансовые  резервы  и   фонды в

соответствии с  приказом  ФФОМС  от  17.03.99  г.  N  20  и  утвержденным

исполнительным  директором  Фонда  "Временным  порядком    формирования и

использования финансовых резервов страховых  медицинских  организаций  по

обязательному медицинскому страхованию на территории  Рязанской  области"

от 13 декабря 1995 года.

      Страховщик расходует средства от  штрафов  и  пени,   полученные от

применения финансовых санкций, взысканных с ЛПУ и Фонда, в соответствии с

утвержденным Правлением  фонда  "Порядком  использования  пени,  штрафов,

взысканных с лечебных  учреждений  и  территориального  фонда  страховыми

медицинскими организациями" от 03.07.97 г.

      14.   Страховщик   обеспечивает   возможность       экспертам Фонда

осуществлять проверку исполнения данного  договора  и  предоставляет  всю

затребованную  документацию  по  проведению  обязательного   медицинского

страхования. Проверки проводятся  на  основании  Приказа  исполнительного

директора. Осуществляются в соответствии с  планом  работы,  утвержденным

руководителем Фонда, либо во внеплановом порядке на основании  информации

о  нарушении   в   использовании   средств   обязательного   медицинского

страхования, либо по результатам анализа данных отчетности,  а  также  по

иным основаниям. Плановые проверки проводятся не реже 1 раза в год.

      Страховщик извещается о дате проведения  плановой  проверки   за 10

дней до начала проверки, а при проведении внеплановой  проверки  -   за 3

дня.

      В состав комиссии по  проверке,  помимо  сотрудников  Фонда,  могут

привлекаться представители Федерального Фонда обязательного  медицинского

страхования, территориальных контрольно-ревизионных и  налоговых  органов

Министерства  финансов  Российской  Федерации,  других   заинтересованных

организаций по предложению как проверяющей, так и проверяемой сторон.

      По  окончании  проверки  составляется  акт,  который  подписывается

сторонами.  При  несогласии  с   результатами   проверки     Страховщик в

7-дневныйсрок составляет протокол разногласий.

      15. Страховщик представляет Фонду следующую информацию: сведения об

использовании средств обязательного  медицинского  страхования   (объем и

стоимость  оплаченных  медицинских  услуг  и  размер  штрафных   санкций,

предъявленных и взысканных с  медицинского  учреждения)  по  утвержденным

отчетным формам: NN 10, 8, в срок до  15  числа  следующего  за  отчетным

периодом месяца; по формам 1, 2-а, 4-а, 1-КР   ежеквартально до  1  числа

следующего за отчетным периодом месяца;

      отчет по форме N 3-С до 15 мая после отчетного года;

      отчет о финансировании ЖГУ за  месяц  до  последнего  дня  текущего

месяца;

      данные о расходах на  ведение  дела,  формировании  и  расходовании

резервов в срок до 15 числа следующего за отчетным периодом месяца;

      данные о количестве экспертиз качества медицинской  помощи  в  ЛПУ,

претензий по качеству оказания медицинской помощи с применением удержаний

не позднее 15 числа следующего за отчетным периодом (квартал,  полугодие,

год) месяца в соответствии с "Положением о контроле качества  медицинской

помощи на территории Рязанской области";

      данные о защите прав застрахованных по форме N ПГ за  полугодие  до

20 июля, за год до 1 февраля следующего года;

      данные экспертизы качества медицинской помощи по форме отчетности N

AT

      за 1 квартал - до 1 мая отчетного года,

      за полугодие - до 1 августа отчетного года,

      за 3 квартал - до 1 ноября отчетного года,

      за год - до 1 февраля года, следующего за отчетным;

      сведения  о  действующих,  заключенных  и  расторгнутых   договорах

обязательного медицинского страхования граждан в установленном формате на

МГД в срок до 23 числа текущего месяца, следующего за отчетным периодом;

      сведения  по  застрахованным  контингентам  в  полном    объеме и в

установленном формате на МГД в  срок  до  23  числа  каждого   месяца для

определения объемов финансирования;

      отчет    о    финансировании             стоматологической помощи в

амбулаторно-поликлинических учреждениях ежемесячно;

      отчет  о  количестве  койко-дней,  проведенных  больными   в   ЛПУ,

ежемесячно.

      Страховщик  отвечает  за  достоверность   представляемой   в   Фонд

информации.

      16. Страховщик сообщает Фонду о  намерении  досрочного  прекращения

договоров обязательного медицинского страхования, а  также  о  договорах,

действие которых прекращено, в трехнедельный срок.

      17. Стороны обязуются обмениваться информацией  о  недостатках  при

оказании  медицинской   помощи   медицинскими   учреждениями   в   рамках

обязательного медицинского страхования и координировать их устранение.

      18. Максимальная  ответственность  Страховщика  по  индивидуальному

риску    (стоимость    медицинской    помощи,       оказанной конкретному

застрахованному в течение срока действия   договора)   не определяется.

      19. Окончательный расчет по закончившемуся договору производится не

позднее 2 недель после истечения срока его действия.

                           2. Ответственность сторон

      20. За каждый день просрочки предоставления Страховщику  финансовых

средств, в  соответствии  с  пунктами  2,  4  настоящего   договора, Фонд

уплачивает Страховщику пеню в размере одной трехсотой действующей  в  это

время ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации  от

суммы невыплаченных средств. Выплата пени не освобождает Фонд  от  уплаты

требуемой суммы средств.

      21. За  несвоевременное  предоставление  Страховщику   информации и

документов, предусмотренных условиями настоящего договора (п.  п.  5,  6,

8), Фонд уплачивает Страховщику пени  в  размере  минимальной  заработной

платы за каждый день просрочки по каждому документу.

      22.  При  установлении  экспертами  Фонда  нарушений   Страховщиком

требований  "Правил  обязательного   медицинского   страхования   граждан

Рязанской области" в части оплаты  медицинской  помощи   застрахованным и

"Порядка  финансирования   и   оплаты   медицинских   услуг   в   системе

обязательного медицинского страхования"  Страховщик  уплачивает   штраф в

размере установленного финансового нарушения.

      23. При установлении экспертами  Фонда  необоснованности  получения

субвенции или ее использования не  по  назначению  Страховщик  возвращает

Фонду  сумму  субвенции  и  уплачивает  Фонду  штраф  в     размере суммы

необоснованно полученной субвенции.

      24. В случае превышения установленных  п.  13  настоящего  договора

нормативов на ведение  дела  по  обязательному  медицинскому  страхованию

(кроме превышения  за  счет  собственных  средств)  Страховщик  возмещает

перерасходованные финансовые средства и уплачивает Фонду штраф в  размере

суммы средств, израсходованной сверх установленной нормативами.

      25.   За   несвоевременное   предоставление    Фонду    информации,

предусмотренной пунктом 15  настоящего  договора,  Страховщик  уплачивает

Фонду штраф  в  размере  минимальной  заработной  платы  за   каждый день

просрочки представления соответствующего  документа.  За  недостоверность

представленной  Фонду  информации,  предусмотренной  п.   15   настоящего

договора,  повлекшей  за  собой  перерасход  финансовых  средств   Фонда,

искажение отчетной информации в Федеральный фонд ОМС Страховщик возмещает

перерасходованные финансовые средства и уплачивает Фонду штраф в  размере

10-ти кратной минимальной заработной платы.

      26. При  выявлении  фактов  нецелевого  использования   средств ОМС

Страховщик возмещает сумму нецелевого использования  и  уплачивает  Фонду

штраф в  размере  100%  суммы  средств,  использованных  не  по  целевому

назначению.

      27. Страховщик выплачивает штрафы и  восстанавливает  необоснованно

выплаченные суммы и использованные не  по  целевому  назначению  средства

обязательного медицинского  страхования  по  предписанию  Фонда   за счет

собственных средств, в соответствии с действующим законодательством.

        3. Срок действия договора. Основания и порядок прекращения

                            действия договора

      28. Настоящий договор вступает в силу с __________________ 200 _ г.

и действует до 31 декабря 200_ г. при условии  утверждения  к  этой  дате

территориальной программы ОМС населения Рязанской  области  на  следующий

год.  В  противном  случае  договор   действует   до   даты   утверждения

территориальной программы ОМС на следующий год.

      29. Действие  договора  прекращается  в  случаях:  истечения  срока

договора; ликвидации одной из сторон; принятия судом решения о  признании

договора недействительным.

      30. Срок действия договора может быть продлен по соглашению сторон.

      31. Договор может быть расторгнут досрочно:

      по соглашению Сторон, совершенному в письменной форме;

      по инициативе    Фонда в случае нарушения     Страховщиком  условий

настоящего договора;

      по    инициативе Страховщика в случае    нарушения  Фондом  условий

настоящего договора;

      в иных случаях, предусмотренных законодательством РФ.

      При   досрочном   прекращении   договора    Сторона,    выступающая

инициатором, извещает противоположную Сторону в письменном виде не  менее

чем за один месяц до предполагаемого срока прекращения договора.

                               4. Прочие условия

      32. В соответствии с Временным порядком финансового  взаимодействия

и расходования средств в системе обязательного  медицинского  страхования

граждан, в случае выявления нарушений расходования средств  обязательного

медицинского страхования на медицинские услуги или ведение дел, возникших

по вине страховщика, Фонд имеет право приостановить его финансирование  и

одновременно обратиться с ходатайством в  органы,  выдавшие   лицензию на

обязательное  медицинское  страхование,   о   временном   приостановлении

действия лицензии.

      33. Стороны принимают все меры к разрешению спорных вопросов  путем

переговоров. Все неурегулированные между сторонами  споры  по  настоящему

договору рассматриваются в суде,  в  порядке,  установленном  действующим

законодательством.

      34.  Настоящий  договор  составлен  в  двух  экземплярах,   имеющих

одинаковую юридическую силу: один экземпляр находится у Фонда, другой - у

Страховщика.

                   5. Юридические адреса и реквизиты сторон

Страховщик: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Фонд: г. Рязань, ул. 6-я Линия, д. 6.

_________________________________________________________________________

                               6. Подписи сторон

Страховщик:                                   Фонд:

__________________                            ___________________

МП.                                           МП.

"____" _________ 200 г.                       "_____" __________ 200   г.