Приложение N 3. Подписной лист в поддержку кандидата на должность главы муниципального образования, иных выборных должностных лиц местного самоуправления

Приложение 3

к Закону Рязанской области

"О выборах главы муниципального образования,

иных выборных должностных лиц

местного самоуправления"

                              Подписной лист

        Рязанская область, ______________________________________________

                                 (наименование района, города)

        Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем  самовыдвижение   кандидата

(либо)   выдвижение    кандидата       избирательным        объединением,

избирательным                       блоком                        (нужное

подчеркнуть) ____________________________________________________________

          (наименование избирательного объединения, избирательного блока)

        главы    муниципального    образования    (главы    администрации

муниципального образования) гражданина  Российской Федерации

________________________________________________________________________,

                 (фамилия, имя, отчество)

        родившегося__________________, работающего ______________________

                                                     (дата  рождения)

________________________________________________________________________,

           (место работы, занимаемая должность или род занятий)

        проживающего ___________________________________________________.

                             (адрес места жительства)

N п/п	Фамилия, имя,отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Дата внесения подписи	Подпись
1.
2.

        Подписной лист удостоверяю: _____________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество, место

_________________________________________________________________________

 жительства, серия и номер паспорта или заменяющего его документа лица,

________________________________________________________________________.

                       собиравшего подписи)

        ______________________

           (подпись и дата)

        * При  наличии  у  кандидата   судимости   или   (и)  гражданства

иностранного государства данные сведения указываются в подписном листе.