Приложение N 1. Справка N для назначения и выплаты ежемесячного пособия беременным женщинам

Приложение N 1

к Порядку назначения

и выплаты ежемесячного пособия

беременным женщинам

Штамп учреждения

                                Справка N

              для назначения и выплаты ежемесячного пособия

                           беременным женщинам

1. Ф.И.О. _______________________________________________________________

2. Дата рождения ________________________________________________________

3. Адрес постоянного места жительства ___________________________________

_________________________________________________________________________

4. Адрес регистрации ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Документ, удостоверяющий личность (паспорт, вид на жительство, справка

о регистрации)

серия __________________ N ______________ выдан _________________________

дата выдачи ____________________ код подразделения + ____________________

6. Наблюдается в женской консультации (кабинете) ЛПУ

_________________________________________________________________________

7. Срок беременности при выдаче справки

_________________________________________________________________________

8. Дата выдачи справки

_________________________________________________________________________

Лечащий врач ___________ _______________________

              (подпись)   (расшифровка подписи)

Заведующий женской

консультацией (кабинетом) ___________ _______________________

                           (подпись)   (расшифровка подписи)

Печать учреждения