Приложение N 4. Талон к Направлению к месту лечения для получения медицинской помощи (заполняется медицинским учреждением (МУ), оказавшим медицинскую помощь)

Приложение N 4

к приказу УЗО

от 23 декабря 2005 г. N 614

Наименование органа исполнительной власти

субъекта Российской Федерации в сфере

здравоохранения, выдавшего Направление

                                    Талон N

        к Направлению к месту лечения для получения медицинской помощи

                  (заполняется медицинским учреждением (МУ),

                         оказавшим медицинскую помощь)

Направление N ____________

                                                                      /------------------------\

 СНИЛС ___________________                       Дата                 |  |   |  |  |  |  |  |  |

                                                                      \------------------------/

                           /---------\                                /--------------------------------------------------------------------------\

 1. Код категории льготы   |  |   |  | 2. Номер страхового полиса ОМС |  |   |  |  |  |  |  |  |   |  |  |   |  |  |   |  |  |   |  |  |   |  |  |

                           \---------/                                \--------------------------------------------------------------------------/

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

 3. Ф.И.О.                           |

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

 4. Пол:    1 - муж.; 2 - жен.                  |5. Дата рождения        |   |  |  |  |  |  |  |   |

-----------------------------------------------------------------------------+--------------------------------------------------------------------

 6. Документ, удостоверяющий личность (название, серия и номер):             |

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

 7. Адрес регистрации по месту жительства:      |

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

                                                                                |8. Житель: 1 - город; 2 - село

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

 9. Социальный статус, в т.ч. занятость: 1 - дошкольник: 1.1 - организован, 1.2 - неорганизован; 2 - учащийся; 3 - работающий; 4 - неработающий; 5

 - пенсионер; 6 - военнослужащий, код  /--------\; 7 - член семьи военнослужащего; 8 - БОМЖ

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

 10. Инвалидность: 1 - 1 гр., 2 - II гр., 3 - III гр., 4 - установлена впервые в жизни, 5 - степень инвалидности -        , 6 -  ребенок-инвалид;

 7 - инвалид с детства; 8 - снята

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

 11. Наименование направившей организации

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

 12. Диагноз направившего учреждения                                     |Код по МКБ-10

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

 13. Заключение МУ: 1 - диагноз код по МКБ-10; 2 - нуждается; 3 - код вида ВТМП

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

 14. Дата госпитализации

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

 13. Номер и дата ответа МУ                N                                  Дата

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

 14. Дата госпитализации в МУ

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

 20. Срок повторного лечения                                           21. Стоимость лечения по всем статьям

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

 __________________________________________________                    ________________________________________ руб.

                                                                       в том числе по статьям финансирования медицинской

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

 Подпись руководителя МУ                                                                      Печать

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------