Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Управления здравоохранения Рязанской области от 23 декабря 2005 г. N 614 "О порядке отбора и направления граждан, имеющих право на набор социальных услуг в соответствии с ФЗ N 122 в федеральные специализированные медицинские учреждения за счет средств федерального бюджета"
- Приложение N 3. Талон на получение специальных талонов (именных направлений) на проезд к месту лечения для получения медицинской помощи в медицинское учреждение
Приложение N 3. Талон на получение специальных талонов (именных направлений) на проезд к месту лечения для получения медицинской помощи в медицинское учреждение
Приложение N 3
к приказу УЗО
от 23 декабря 2005 г. N 614
Наименование органа исполнительной власти
субъекта Российской Федерации в сфере
здравоохранения, выдавшего Направление
Талон N
на получение специальных талонов (именных направлений)
на проезд к месту лечения для получения медицинской помощи
(заполняется органом исполнительной власти субъекта
Российской Федерации в сфере здравоохранения)
в медицинское учреждение __________________________________
/-------------------------\
СНИЛС ____________________ Дата | | | | | | | | |
\-------------------------/
/--------\ /--------------------------------------------------------------------------\
1. Код категории льготы | | | | 2. Номер страхового полиса ОМС | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\--------/ \--------------------------------------------------------------------------/
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
3. Ф.И.О. |
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
4. Пол: 1-муж.; 2-жен. |5. Дата рождения | | | | | | | | |
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
6. Документ, удостоверяющий личность (название, серия и номер):
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
7. Адрес регистрации по месту жительства: |
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
8. Код территории: | | | | | | | | | | | |
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
9. Ф.И.О. сопровождающего |
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
10. Пол: 1 - муж.; 2 - жен. |11. Дата рождения | | | | | | | | |
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
12. Документ, удостоверяющий личность (название, серия и номер):
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
13. Адрес регистрации по месту жительства:
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
14. Маршрут следования:
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Подпись Председателя Комиссии органа исполнительной власти субъекта
Российской Федерации в сфере здравоохранения Печать
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------