Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Управления здравоохранения Рязанской области от 23 декабря 2005 г. N 614 "О порядке отбора и направления граждан, имеющих право на набор социальных услуг в соответствии с ФЗ N 122 в федеральные специализированные медицинские учреждения за счет средств федерального бюджета"
- Приложение N 2. Направление к месту лечения для получения медицинской помощи в медицинское учреждение
Приложение N 2. Направление к месту лечения для получения медицинской помощи в медицинское учреждение
Приложение N 2
к приказу УЗО
от 23 декабря 2005 г. N 614
Наименование органа исполнительной власти
субъекта Российской Федерации в сфере
здравоохранения
Направление N _____
к месту лечения для получения медицинской помощи
(заполняется органом исполнительной власти субъекта
Российской Федерации в сфере здравоохранения)
в медицинское учреждение ____________________
/-------------------------\
СНИЛС _________________ Дата | | | | | | | | |
\-------------------------/
/---------\ /--------------------------------------------------------------------------\
1. Код категории льготы | | | | 2. Номер страхового полиса ОМС | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\---------/ \--------------------------------------------------------------------------/
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
3. Ф.И.О. |
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
4. Пол: 1 - муж.; 2 - жен. |5. Дата рождения | | | | | | | | |
------------------------------------------------------------------------------+---------------------------------------------------------------------
6. Документ, удостоверяющий личность (название, серия и номер): |
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
7. Адрес регистрации по месту жительства: |
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
8. Социальный статус, в т.ч. занятость: 1 - дошкольник: 1.1 - организован, 1.2 - неорганизован; 2 - учащийся; 3 - работающий;
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
4 - неработающий; 5 - пенсионер; 6 - военнослужащий, код /------\; 7 - член семьи военнослужащего; 8 - БОМЖ
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
9. Инвалидность: 1 -1 гр., 2 - II гр., 3 - III гр., 4 - установлена впервые в жизни, 5 - степень инвалидности - , 6 - ребенок-инвалид; 7 -
инвалид с детства; 8 - снята
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
10. Заключение Комиссии субъекта РФ (диагноз) Код по МКБ-10
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
11.1 - нуждается в медицинской помощи; 2 - в т.ч. повторно по рекомендации МУ
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
12. Характер заболевания: 1 - острое _______________ 2 - хроническое _________________________
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
13. Номер и дата ответа МУ N Дата
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
14. Дата госпитализации в МУ
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Подпись Председателя Комиссии органа исполнительной власти субъекта
Российской Федерации в сфере здравоохранения Печать
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------