Приложение N 3. Направление на микроскопическое исследование

Приложение N 3

к приказу УЗО и ФСИН

от 16 июня 2005 г. N 292/192

             Направление на микроскопическое исследование N _____

      Лечебное учреждение, направившее пациента _________________________

                                              Вид исследования

                                              /------------------------------------------------------------\

 Дата сбора ______________________            |Микроскопия световая по Цилю-Нильсену на КУМ                |

                                              |------------------------------------------------------------|

 Консервант                                   |Микроскопия люминесцентная на КУМ                           |

                             /----------------+------------------------------------------------------------|

 Пациент      Фамилия        |     |    |     |     |    |     |    |     |    |     |    |     |    |     |

                             |-----+----+-----+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+-----|

              Имя            |     |    |     |     |    |     |    |     |    |     |    |     |    |     |

                             |-----+----+-----+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+-----|

              Отчество       |     |    |     |     |    |     |    |     |    |     |    |     |    |     |

                             \-----------------------------------------------------------------------------/

                                        /-----------\    /----------\     /---------------------\

 Пол М/Ж      Дата рождения             |     |     |    |     |    |     |    |     |    |     |

                                        \-----------/    \----------/     \---------------------/

      Категория  Житель  Рязанской  обл.,  житель  др.     территории РФ,

иностранный гр., БОМЖ, СИЗО, УИН

      Адрес факт проживания _____________________________________________

      Материал

	Мокрота		Промывные воды бронхов		Экссудат		Мазок из раны
	Жидкость БАЛ		Аспират из бронхов		Материал биопсии		Ликвор
	Моча		Отделяемое половых путей		Мазок из зева		Прочее

      Цель исследования:   Подозрение на туберкулез,        Профилактика,

Контроль химиотерапии (подчеркнуть)

      Группы больных:  Впервые выявленный,  Рецидив, Лечение после  неэф.

КХТ,  Лечение  после  прерывания  КХТ,  Переведенный   (для   продолжения

лечения), Прочие (подчеркнуть).

      Шифр МКБ X ______________ Диагноз ________________________________

      ГДУ (взрослые):   0А; 0Б, IA, IБ, IB, IIА, IIБ, III; IVA; IVБ

      ГДУ (дети):   0;  IA, IБ,  II,  IIIА;  IIIБ;  IVA;  IVБ;  VA,   VБ,

VB,  VIA;  VIБ;  VIB

                   Результат микроскопического исследования

Отрицательный результат (КУМ не обнаружены в 300 п/з)	Положительный результат (число кислотоустойчивых микобактерий)
	Скудное* (1-9 КУМ и 100 п/з)	10-99 КУМ в 100 п/з	1-10 КУМ в 1 п/з	более 10 КУМ в 1 п/з
	"_____" КУМ**	1 +	2+	3+

      *При  обнаружении  1-2  КУМ  в  300  п/з  рекомендуется   повторить

исследование.

      **Указывается точное число микобактерий.

      Дата выдачи результата ___________________

      Подпись __________________________________