Приложение N 2. Направление на консультацию к фтизиатру

Приложение N 2

к приказу УЗО и ФСИН

от 16 июня 2005 г. N 292/192

Название ЛПУ

_____________________

                                  Направление

                          на консультацию к фтизиатру

      1. Ф.И.О.

      2. Дата рождения

      3. Адрес (фактического проживания) ________________________________

_____________________________________________ Телефон ___________________

      4.  Жалобы:  Жалоб  нет.   Сухой   кашель.   Кашель     с мокротой.

Субфебрилитет. Потливость. Потеря веса.  Кровохарканье.  Боли  в  грудной

клетке. Одышка. Недомогание. Лихорадка.

      5. Заболевание выявлено: при профосмотре (ФЛГ, бактериоскопически),

при обращении (нужное подчеркнуть).

      6. Дата предыдущей ФЛГ __________________

      7. Краткий анамнез:

      - Дата появления симптомов ________________________________________

      - Дата первичного обращения с этими симптомами ____________________

      - Проведено лечение: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

      - Листок     нетрудоспособности N ______ с _________ по ___________

      Ds: _______________________________________________________________

      - Результат проведенного лечения: улучшение, ухудшение, без перемен

(нужное подчеркнуть)

      - Наличие тубконтакта _____________________________________________

      8. Рентгенологическое  обследование  (дата,  описание  в  динамике)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      9. Микроскопия мокроты на КУМ: лаборатория N _______

Дата микроскопии Образец		Результат
	N 1
	N 2
	N 3

      10. Общий анализ крови в динамике

Дата	Эритр	Hb	Лейкоц	Эоз	Пал	Сегмент	Лимфоц.	Моноц.	СОЭ

      11. Общий анализ мочи от _________ Уд. вес ______,  белок  _______,

сахар _______, лейкоциты ________в п/зр, плоский  эпителий   __________ в

п/зр, цилиндры _________ в п/зр.

      12. Другие методы обследования: ___________________________________

_________________________________________________________________________

      13. Диагноз при направлении: ______________________________________

_________________________________________________________________________

      14. Сопутствующие заболевания: ____________________________________

_________________________________________________________________________

Дата  ___________________   Подпись и личная печать врача _______________

      Примечание: Направляемые в РСЖПТД больные должны  иметь  на  руках:

данное направление, стеклопрепарат (при наличии положительного результата

микроскопии мокроты на МБТ), рентгендокументацию, архив ФЛГ за  последние

2 года; больничный лист (при наличии открытого л/н).