Приложение 1. Подписной лист в поддержку проведения областного референдума

Приложение 1

к Закону Рязанской области

"О референдумах в Рязанской области"

                              Подписной лист                 

              в поддержку проведения областного референдума   

       по _______________________________________________________________

            (наименование муниципального образования Рязанской области,

       __________________________________________________________________

       где собираются подписи граждан в поддержку областного референдума)

       Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу ___________________

       __________________________________________________________________

        (инициативная  группа  граждан  либо наименование избирательного

       __________________________________________________________________

       (общественного) объединения, дата выдачи и номер регистрационного

       __________________________________________________________________

        свидетельства инициативной группы, выданного областной  комиссией

референдума)

       о проведении областного референдума по вопросу (вопросам):

       __________________________________________________________________

       _________________________________________________________________.

N п/п	Фамилия,имя, отчество	Год рождения"*"	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Адрес места жительства	Подпись	Дата подписи
1
2
...
10

       --------------------------------

       "*" Для граждан в возрасте 18 лет указываются дополнительно день и

месяц рождения.

       Подписной лист удостоверяю: ______________________________________

       __________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия, номер и

       __________________________________________________________________

            дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

       __________________________________________________________________

       гражданина,  наименование  или  код  органа,  его  выдавшего,  его

                собственноручная подпись и дата ее внесения)

       Уполномоченный представитель инициативной группы: ________________

       __________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество, его собственноручная подпись

       __________________________________________________________________

                                и дата ее внесения)