Приложение 2. Подписной лист в поддержку проведения местного референдума

Приложение 2

к Закону Рязанской области

"О референдумах в Рязанской области"

                              Подписной лист               

               в поддержку проведения местного референдума

       _______________________________________ по _______________________

       (наименование муниципального образования)      (наименование

       __________________________________________________________________

       населенного пункта, входящего в состав муниципального образования,

       __________________________________________________________________

        где собираются подписи граждан в поддержку местного референдума)

       Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу ___________________

                                                          (инициативная

       __________________________________________________________________

        группа граждан либо наименование избирательного (общественного)

       __________________________________________________________________

        объединения, дата выдачи и номер регистрационного свидетельства

       __________________________________________________________________

             инициативной группы, выданного муниципальной комиссией

                                 референдума)

       о проведении местного референдума по вопросу (вопросам):

       _________________________________________________________________.

N п/п	Фамилия,имя, отчество	Год рожде- ния"*"	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Адрес места жительства	Подпись	Дата подписи
1
2
...
10

       "*" Для граждан в возрасте 18 лет указываются дополнительно день и

месяц рождения.

       Подписной лист удостоверяю: ______________________________________

       __________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия, номер и

       __________________________________________________________________

            дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

       __________________________________________________________________

          гражданина, наименование или код органа, его выдавшего, его

                  собственноручная подпись и дата ее внесения)

       Уполномоченный представитель инициативной группы: ________________

       __________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество, его собственноручная подпись и дата ее

       __________________________________________________________________

                                   внесения)