Приложение. Сведения о фактических расходах на проезд к месту санаторно-курортного лечения и обратно

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Рязанской области от 29 декабря 2014 г. N 416 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к Порядкувозмещения стоимости
проезда на междугородном транспорте
для детей, нуждающихся
в санаторно-курортном лечении
(с изменениями от 29 декабря 2014 г.)

Сведения
о фактических расходах на проезд к месту санаторно-курортного
лечения и обратно

N п/п

Ф.И.О., дата рождения (ребенка)

Реквизиты документа, удостоверяющего личность ребенка

Ф.И.О., Дата рождения (сопровождающего), степень родства

Реквизиты документа, удостоверяющего личность сопровождающего

Адрес регистрации

Адрес фактического места жительства

Наименование учреждения выдавшего путевку

Наименование и адрес санатарно-курор- тного учреждения, куда направлен ребенок

Стоимость проезда

Сумма затраченная на проезд (в оба конца)

Категория семьи

Среднедушевой доход семьи (на момент убытия)

К месту лечения

Обратно

Уполномоченное должностное лицо

государственного казенного учреждения

Рязанской области "Управление

социальной защиты населения

Рязанской области"                   (подпись, печать)