Приложение N 2. Заявления на получение разрешения (ордера) на производство земляных работ

Приложение N 2

к постановлению

главы администрации

города Рязани

от 20 февраля 2007 г. N 509

                                        Главе администрации города Рязани

                                                         Провоторову Ф.И.

                                               от________________________

                               Заявления

                    на получение разрешения (ордера)

                    на производство земляных работ*

г. Рязань                                  "_____" _____________ 20___ г.

Заказчик (юридическое лицо)______________________________________________

                   (полное название организации, предприятия, учреждения)

Руководитель_____________________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество)

адрес:___________________________________________________________________

__________________________________________тел.___________________________

Заказчик (физическое лицо)_______________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество)

домашний адрес__________________________________тел._____________________

Паспорт: серия_______________N_________, дата выдачи____________________,

кем выдан_______________________________________________________________.

Адрес (место производства работ):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (указать улицы, на которых будут производиться работы)

Район____________________________________________________________________

Проект разработан________________________________________________________

Вид работ:_______________________________________________________________

                   (новая прокладка, реконструкция, демонтаж,

_________________________________________________________________________

                некапитальные объекты, изменение фасадов и т.д.)

Вид и объем вскрываемого покрытия (вид/объем)____________________________

Проезжая часть________________________Тротуар____________________________

Зеленая зона_________________________________Внутриквартальная территория

_________________________________________________________________________

Запрашиваемые сроки проведения работ: с"____" ______________200__ г.

                                    по "____" ______________200__ г.

Гарантийные обязательства заказчика

      С Правилами обеспечения благоустройства, чистоты и порядка в городе

Рязани ознакомлен. Договор с подрядной организацией  имеется.  Гарантирую

восстановление нарушенного благоустройства и соблюдение сроков проведения

работ в соответствии с графиком.

"___" __________200______________________________________________________

                          (подпись руководителя заказчика, Ф.И.О.)

Подрядчик (юридическое лицо)_____________________________________________

                   (полное название организации, предприятия, учреждения)

Руководитель_____________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

Адрес:___________________________________________________________________

________________________________________тел._____________________________

Подрядчик (физическое лицо)______________________________________________

домашний адрес__________________________________тел._____________________

Паспорт: серия_______________N_________, дата выдачи____________________,

кем выдан_______________________________________________________________.

Гарантийные обязательства подрядчика

      Гарантируем  соблюдение  сроков  проведения  работ,  восстановление

нарушенного   благоустройства    и    соблюдение    Правил    обеспечения

благоустройства, чистоты и порядка в городе Рязани.  Об  административной

ответственности предупреждены.

      "____" ___________200__г.

      ____________________________________________________

      (подпись руководителя подрядной организации, Ф.И.О.)

      ____________________________________________________

      (подпись ответственного производителя работ, Ф.И.О.)

      * К заявлению  прилагается  надлежащим  образом  оформленная  копия

доверенности.

      Заявитель (Ф.И.О.)__________________________________

                                      М.П.

      "____" ___________ 200__ г.