Приложение N 4. Сопроводительный лист доставки диагностического материала для микроскопического исследования на туберкулез

Приложение N 4

к Приказу УЗО

от 1 февраля 2007 г. N 45

                                                 Медицинская документация

                                                  Учетная форма N 04-ТБ/у

                                                      Утверждена Приказом

                                               Минздравсоцразвития России

                                               от 2 октября 2006 г. N 690

              ___________________________________________________

              ___________________________________________________

              (наименование лечебно-профилактического учреждения)

              ___________________________________________________

                                    (адрес)

              ___________________________________________________

                                  (отделение)

           Сопроводительный лист доставки диагностического материала

                 для микроскопического исследования на туберкулез

                       (заполняется в двух экземплярах)

Дата отправления _____________________

      /-----------------------------------------------------------------\

      |NN|  Дата  | Ф.И.О. |Адрес фактического|Диагностический|N образца|

      |пп| сбора  |пациента| места жительства |   материал    |         |

      |  |образцов|        |     пациента     |               |         |

      |--+--------+--------+------------------+---------------+---------|

      |  |        |        |                  |               |         |

      |--+--------+--------+------------------+---------------+---------|

      |  |        |        |                  |               |         |

      |--+--------+--------+------------------+---------------+---------|

      |  |        |        |                  |               |         |

      \-----------------------------------------------------------------/

Фамилия, инициалы лица, доставившего диагностический материал

____________________________________________________________________

Наименование ЛПУ-получателя

____________________________________________________________________

Фамилия, инициалы лица, принявшего диагностический материал

____________________________________________________________________

Дата получения:

____________________________________________________________________

Оборотная сторона учетной формы N 04-2-ТБ/у

Транспортировка образцов диагностического материала

Транспортировка собранных образцов мокроты осуществляется по одному из следующих вариантов:

1) в случае сбора диагностического материала в лечебно-профилактическом учреждении, отдаленном от клинико-диагностической лаборатории (далее - КДЛ), в которой проводятся микроскопические исследования, при сборе первого образца мокроты пациент оставляет собранный материал и направление на проведение микроскопического исследования на туберкулез (далее - Направление) в кабинете, предназначенном для сбора мокроты. Медицин