Приложение N 1 Подписной лист

Приложение N 1

к Закону Рязанской области

"О выборах депутатов

представительного органа

местного самоуправления"

Подписной лист

     Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты

представительного   органа   местного   самоуправления   города   Энска  от

избирательного  объединения (избирательного  блока) "  Голос  России"  по

одномандатному   избирательному  округу  N  ___  Иванова  Ивана  Ивановича,

родившегося  3  марта  1961  года, работающего директором средней школы N 1

города  Энска,  проживающего  в  городе  Энске,  неснятой  или непогашенной

судимости не имеет, гражданин Российской Федерации.

   /--------------------------------------------------------------\

   |N  |Фамилия,|Адрес  |Дата    |Серия и      |Дата     |Подпись |

   |п/п|имя,    |места  |рождения|номер        |простав- |        |

   |   |отчество|житель-|(число, |паспорта или |ления    |        |

   |   |        |ства   |месяц,  |заменяющего  |подписи  |        |

   |   |        |       |год)    |его документа|         |        |

   |---+--------+-------+--------+-------------+---------+--------|

   |1  |        |       |        |             |         |        |

   |---+--------+-------+--------+-------------+---------+--------|

   |2  |        |       |        |             |         |        |

   \--------------------------------------------------------------/

   Подписной лист удостоверяю:_________________________________

                         (Фамилия,имя,отчество,место жительства,

   _____________________________________________________________

         дата  рождения,  серия  и номер паспорта или заменяющего

              его документа лица, собирающего подписи)

   _____________________________________________________________

           (Подпись и дата ее проставления)

        Уполномоченный  представитель избирательного объединения,

   избирательного блока

   _____________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество)

   _____________________________________________________________

           (Подпись и дата ее проставления)