Приложение N 11. Порядок финансирования и оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования на территории Рязанской области

Приложение N 11

к постановлению главы

администрации области

от 28 июля 2000 г. N 478

Порядок финансирования и оплаты медицинских услуг в системе
обязательного медицинского страхования
на территории Рязанской области

1. Общие положения

1.1. Настоящий порядок разработан в соответствии с Законом Российской федерации "О медицинском страховании граждан Российской Федерации", "Типовыми правилами обязательного медицинского страхования". "Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан" утвержденным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования по согласованию с Минфином России и Минздравом России, "Методическими рекомендациями по выбору способа и организации оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации утвержденными 18.10.93 г. Федеральным фондом обязательного медицинского страхования", инструкцией "О порядке финансовых расчетов между территориальными фондами за предоставленную иногородним гражданам Российской Федерации медицинскую помощь в объеме Базовой программы обязательного медицинского страхования граждан РФ, оказанную за пределами страхования граждан РФ", утвержденной приказом ФФОМС от 25.04.96 г. N 36. Порядок вводится в действие на территории Рязанской области и действует до утверждения территориальной программы обязательного медицинского страхования Рязанской области на следующий срок.

1.2. В системе обязательного медицинского страхования Рязанской области Рязанский областной фонд обязательного медицинского страхования (РОФОМС) финансирует по договорам финансирования деятельность страховых медицинских организаций (СМО) на территории области для выполнения последними обязательств по заключенным договорам обязательного медицинского страхования граждан.

1.3. Оплата медицинских услуг, оказанных медицинскими учреждениями застрахованным гражданам, осуществляется СМО и РОФОМС на основании договоров на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию. Оплата за медицинские услуги медицинскому учреждению осуществляется по утвержденным тарифам.

1.4. Затраты на лекарственную помощь выделяются в структуре тарифа и в стоимости лечения больного по нозологии и категории сложности отдельной графой в реестре пролеченных больных. Счета по возмещению затрат на медикаментозное лечение при амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи выставляются медицинским учреждением в СМО и СМО в РОФОМС отдельно. Оплата счетов должна производиться в соответствии с назначении платежа и согласно утвержденному нормативу.

1.5. Индексация тарифов производится в случае:

а) повышения законодательными и исполнительными органами власти оплаты труда работников медицинских учреждений (минимальной заработной платы или з/платы по ЕТС);

б) повышения затрат по статьям бюджетной классификации 110321 "Медикаменты и перевязочные средства" и 220341 "Продукты питания".

2. Амбулаторно-поликлиническая помощь

2.1. Оплата амбулаторно-поликлинической медицинской помощи, оказываемой в медицинских учреждениях, производится по душевому нормативу на прикрепленное население. Оплата медицинских услуг по амбулаторно-поликлинической помощи осуществляется СМО по счетам, представленным медицинскими учреждениями, в соответствии с утвержденными тарифами.

В состав тарифов включены затраты учреждений здравоохранения на выполнение территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с бюджетной классификацией расходов: 110100 "Оплата труда", 110200 "начисления на зарплату", 110321 "Медикаменты и перевязочные средства".

2.2. Финансирование СМО по амбулаторно-поликлинической помощи осуществляется РОФОМС по представленным СМО счетам, в соответствии с дифференцированными среднедушевыми нормативами с учетом расходов на ведение дел СМО.

Счета в РОФОМС СМО представляет не позднее 17 числа финансируемого месяца с учетом числа прикрепленных к медицинским учреждениям застрахованных граждан на основе протокола-соглашения.

2.3. РОФОМС производит оплату счетом СМО 2 раза в месяц: до 4-го числа (аванс) и до 20-го числа (взаиморасчеты). Авансирование производится в размере до 50% от полной суммы затрат на медицинские услуги предшествующего месяца.

2.4. Финансирование смо СМО без представления счета в РОФОМС не производится.

2.5. Медицинские учреждения представляют счета на оказание медицинских услуг в СМО до 27-го числа месяца, предшествующего финансированию (отдельно на работающего и неработающего население).

2.6. Численность застрахованных граждан, указанных в счете, должна соответствовать протоколу-соглашению к договору между СМО и медицинскими учреждениями на финансируемый месяц.

2.7. Оплата амбулаторно-поликлинической помощи СМО пропорционально поступлению на счет РОФОМС страховых взносов и платежей на обязательное медицинское страхование неработающего населения из бюджетов всех уровней. Процент оплаты СМО медицинским учреждениям за оказанные медицинские услуги неработающему населению определяются РОФОМС.

2.8. Оплата счетов медицинских учреждений за оказание амбулаторно-поликлинической помощи производится СМО 2 раза в месяц: не позднее 6-го числа (аванс) и 24-го числа (взаиморасчеты) финансируемого месяца.

2.9. Амбулаторно-поликлиническая помощь жителям Рязанской области, оказанная в медицинских учреждениях Рязанской области вне постоянного места жительства, СМО не оплачивается.

2.10. Оплата медицинских услуг в стоматологических поликлиниках производится по условным единицам трудоемкости (УЕТ). По стоматологической помощи объемы оказанных медицинских услуг в условных единицах трудоемкости представляются в страховые медицинские организации ежемесячно в виде реестров пролеченных больных вместе со счетом. Сумма по счету должна соответствовать сумме, указанной в реестре пролеченных больных.

3. Стационарная помощь

3.1. Финансирование СМО на стационарную медицинскую помощь застрахованному населению Рязанской области осуществляется РОФОМС в соответствии с дифференцированными среднедушевыми нормативами с учетом расходов на ведение дел СМО.

3.2. Дифференцированный среднедушевой норматив рассчитывается специалистами РОФОМС до 16-го числа финансируемого месяца и утверждается исполнительным директором.

3.3. Оплата медицинских услуг страховыми медицинскими организациями за стационарную помощь, и помощь в дневных стационарах, оказанную медицинскими учреждениями, осуществляется:

а) за пролеченного больного в зависимости от нозологии и категории стоимости по утвержденным индивидуальным тарифам;

б) за конкретную медуслугу (медтехнологию) по утвержденным тарифам.

В состав тарифов включаются затраты учреждений здравоохранения на медицинские услуги в соответствии с бюджетной классификацией расходов:

110100 "Оплата труда", 110200 "Начисления на зарплату", 110321 "Медикаменты и перевязочные средства", 110341 "Продукты питания".

3.4. Оплата медицинских услуг застрахованным в стационарах и дневных стационарах осуществляется СМО в соответствии с выставленными счетами и реестрами перечисленных больных.

3.5. СМО выставляют счета в адрес РОФОМС до 17-го числа финансируемого месяца в соответствии с утвержденными дифференцированными нормативами (отдельно на работающее и на не работающее население).

3.6. РОФОМС производит оплату счетов СМО по стационарной помощи 2 раза в месяц: до 4-го числа (аванс) и до 20-го числа (взаиморасчеты).

3.7. Средства сформированных в СМО резерва оплаты медицинских услуг и запасного резерва используются только на оплату медицинской помощи.

3.8. Для оплаты медицинских услуг, оказанных в стационарах и дневных стационарах, медицинские учреждения представляют в СМО, застраховавшую данного гражданина, счета и реестры за пролеченных больных не позднее 25-го числа: отдельно на работающего и на неработающее население.

3.9. СМО производит авансирование медицинских учреждений до 6-го числа финансируемого месяца в размере до 50.0% от суммы предъявленных счетов, а после представления стационарами счетов и реестров производит окончательные взаиморасчеты за пролеченных больных в течении 3-х дней с момента поступления счетов (но не позднее 27-го числа текущего месяца).

3.10. После проведения взаиморасчетов с медицинскими учреждениями СМО представляет в РОФОМС до 30-го числа текущего финансируемого месяца информацию о движении финансовых средств по каждому медицинскому учреждению и остатках денежных средств на расчетном счете СМО.

3.11. Медицинские учреждения обязаны вести учет поступления и расходования средств ОМС, объемов медицинских услуг, оказанных застрахованным, и предоставляет в РОФОМС и СМО сведения по формам отчетности, утвержденным в установленном порядке. СМО ведут учет предъявленных счетов медицинскими учреждениями и финансовых средств обязательного медицинского страхования.

3.12. Контроль за целевым использованием денежных средств системы обязательного медицинского страхования осуществляет РОФОМС.

3.13. Оплата счетов за пролеченных неработающих граждан производится с учетом поступления платежей на обязательное медицинское страхования неработающего населения от местных администраций.

4. Оплата медицинских услуг по результатам экспертизы качества
медицинской помощи

4.1. СМО и РОФОМС производят медико-экономическую экспертизу счетов. По результатам проверки счетов РОФОМС или СМО направляет в адрес медицинского учреждения акт экспертного заключения. Далее оплата счетов производится в установленные сроки с учетом результатов медико-экономической экспертизы.

4.2. За непредоставление или предоставление застрахованным гражданам медицинской помощи ненадлежащего объема, качества или с нарушением установленных сроков, за несвоевременное направление больного на последующий этап оказание медицинской помощи СМО оплата медицинских услуг осуществляется в соответствии с "Положением о контроле качества медицинской помощи на территории Рязанской области" за нарушение договорных обязательств по обеспечению объема и качества медицинской помощи.

4.3. Контроль за качеством, объемами и сроками предоставления медицинских услуг проводится врачами-экспертами РОФОМС и СМО.

5. Оплата медицинских услуг, оказанных иногородним гражданам

5.1. Для оплаты за медицинские услуги, оказанные иногородним гражданам, медицинские учреждения составляют реестры счетов отдельно по месту жительства граждан и предоставляют в РОФОМС.

5.2. Оплату счетов, поступивших из других регионов Российской Федерации за медицинские услуги, оказанные жителям Рязанской области в рамках базовой программы ОМС граждан Российской Федерации, осуществляет РОФОМС.

5.3. Оплата медицинских услуг, оказанных гражданам, выбывшим из числа застрахованных страховой медицинской организацией, работающей на территории Рязанской области, но не сдавших страховые медицинские полисы ОМС, производится страховой медицинской организацией, выдавшие данные полисы.

5.4. Реестры пролеченных больных, оформленные с нарушениями или содержащие не полную информацию о пролеченном больном, к оплате не принимаются.

5.5. Сумма средств по счетам, за медицинские услуги, оказанные жителям Рязанской области на территории других субъектов Российской Федерации удерживается с СМО после письменного подтверждения их согласия.