Приложение N 2. Договор обязательного медицинского страхования неработающих граждан

Приложение N 2

к Правилам обязательного

медицинского страхования

граждан Рязанской области

на 2000 год

Договор
обязательного медицинского страхования
неработающих граждан

   "_____"_________________200   г.                           N_______

   _________________________________

   (наименование населенного пункта)

   ___________________________________________________________________

            (наименование страховой медицинской организации)

   действующая на основании лицензии N ________от____________200   г.

   в лице_____________________________________________________________

                            (должность, Ф.И.О.)

   действующего на   основании   устава,   именуемого   в   дальнейшем

   Страховщик, с одной стороны,

   ___________________________________________________________________

   ___________________________________________________________________

               (наименование органа исполнительной власти)

   в лице_____________________________________________________________

                           (должность, Ф.И.О.)

   действующего на основании__________________________________________

                                   (приказа, положения, устава)

   именуемого в дальнейшем Страхователь,  с другой Стороны,  заключили

   договор о нижеследующем:

1. Предмет договора и обязанности сторон

        1. Страховщик принимает на себя  обязательство  организовывать

   финансирование предоставления гражданам, включенным Страхователем в

   списки застрахованных,  медицинской помощи определенного  объема  и

   качества или иных услуг,  с выдачей Страхователю или застрахованным

   страховых медицинских полисов установленного образца.

        2. Объем  медицинской  помощи,  представляемый  застрахованным

   лицам в   соответствии   с   настоящим   договором,    определяется

   утвержденной Территориальной  программой обязательного медицинского

   страхования населения Рязанской области.

        Указанная программа   и   согласованный   Сторонами   перечень

   медицинских учреждений,  оказывающих   предусмотренные   программой

   услуги, являются неотъемлемыми частями настоящего договора.

        Средства перечисляются на застрахованных  работающих  граждан,

   от страхователей  которых  получены  страховые взносы за предыдущий

   квартал, а на застрахованных неработающих граждан, от страхователей

   которых получены платежи за предыдущий месяц.

        При несвоевременном,  а также неполном внесении  Страхователем

   страховых взносов  (платежей) на счет Фонда,  последний извещает об

   этом Страховщика в письменной форме  и  перечисляет  Страховщику  в

   этом случае   средства   в   соответствии   с   дифференцированными

   подушевыми нормативами  за  счет  собственных  резервов   (при   их

   наличии) в  течение 2 месяцев.  По истечении этого срока Страховщик

   оплачивает медицинские   услуги   застрахованным    гражданам    по

   обязательному медицинскому страхованию.

        Страховая медицинская организация вправе досрочно  расторгнуть

   договор страхования   со  страхователем,  не  уплатившим  страховые

   взносы (платежи).

        В случае  досрочного  расторжения  договора страхования Фонд в

   бесспорном порядке оплачивает экстренную и  неотложную  медицинскую

   помощь гражданам,  которые  были застрахованы данным страхователем,

   вплоть до заключения им нового договора страхования.

        Авансовый платеж Фонда Страховщику составляет до 50%  от суммы

   предъявленных ЛПУ к оплате счетов Страховщику за предыдущий  месяц,

   и перечисляется   Страховщику   в   соответствии   с   утвержденным

   "Порядком финансирования  и  оплаты  медицинских  услуг  в  системе

   обязательного медицинского   страхования  на  территории  Рязанской

   области" (Приложение к Постановлению главы администрации  Рязанской

   области от _____________________).

        3. Фонд   не   реже   1   раза   в   квартал    пересматривает

   дифференцированные подушевные        нормативы       финансирования

   обязательного медицинского страхования и,  не  позднее  16  дней  с

   начала текущего месяца, доводит их до сведения страховщика;

        ежемесячно формирует и передает  Страховщику,  после  входного

   контроля и анализа,  базу данных застрахованных граждан а основании

   представленных списков (на  МГД)  не  позднее  5  дней  с  даты  их

   представления в  Фонд всеми Страховщиками - участниками системы ОМС

   области.

        Фонд устанавливает  объем  и  формат  (интерфейсы и протоколы)

   обмена информацией о застрахованных,  а также тип и вид  магнитного

   носителя, в соответствии с рекомендациями Федерального фонда ОМС по

   информационному обмену территориального уровня.

        4. При  недостатке у Страховщика средств на оплату медицинской

   помощи по договорам  обязательного  медицинского  страхования  Фонд

   может предоставлять ему субвенцию в течение 10 дней после получения

   от Страховщика обоснования потребности в дополнительных  средствах,

   согласно утвержденному  Правлением  Рязанского областного фонда ОМС

   (решение от  6.03.98  г.)  "Временному  положению  о  представлении

   субвенции страховым  медицинским организациям,  осуществляющим свою

   деятельность по  обязательному   медицинскому   страхованию".   При

   установлении экспертами  Фонда  объективных  причин  для недостатка

   финансовых средств  у  Страховщика  на  оплату  медицинской  помощи

   застрахованным гражданам  (неточность дифференцированных нормативов

   и т.д.)  Фонд  покрывает   Страховщику   недостаток   средств   при

   отсутствии у  последнего  финансовых  средств в страховых резервах.

   Объем финансовых  средств,   выделяемых   в   качестве   субвенции,

   определяется исполнительной дирекцией фонда.

        5. Фонд предоставляет Страховщику тарифы на медицинские услуги

   и дополнения  (или  изменения)  к  ним,  входящие в Территориальную

   программу обязательного медицинского страхования,  или коэффициенты

   индексации тарифов не позднее 10 дней после их утверждения.

        6. Фонд  предоставляет  Страховщику  необходимую   информацию,

   связанную с  обеспечением обязательного медицинского страхования на

   территории, где действует  Страховщик,  в  течение  десяти  дней  с

   момента запроса, но не чаще одного раза в квартал.

        7. Фонд предоставляет Страховщику на платной основе  по  ценам

   не выше    себестоимости    всю   необходимую   для   осуществления

   обязательного медицинского  страхования   документацию   в   нужном

   количестве экземпляров  в  течение  10  дней с момента официального

   обращения.

        8. Фонд  представляет Страховщику 1 раз в полугодие информацию

   о финансовом положении Фонда (поступлении и  расходовании  денежных

   средств ОМС  (форма  ТФ)  на  магнитных  носителях  Страховщика и в

   ассоциацию страховых медицинских организаций на бумажном носителе в

   течение 35 дней с момента окончания отчетного периода.

        9. Страховщик    осуществляет     обязательное     медицинское

   страхование граждан  с  соблюдением  действующего законодательства,

   Правил обязательного  медицинского  страхования  граждан  Рязанской

   области и других,  утвержденных в установленном порядке нормативных

   документов.

        10. Страховщик  оплачивает  по  согласованным  в установленном

   порядке тарифам,      медицинские      услуги,      предусмотренные

   Территориальной программой обязательного медицинского страхования.

        11. Страховщик  осуществляет  контроль   объема   и   качества

   медицинских услуг,   оказанных  застрахованным  гражданам  штатными

   врачами-экспертами, а    также    с     привлечением     внештатных

   врачей-экспертов, вошедших  в  областной Регистр,  в соответствии с

   утвержденным "Положением о контроле качества медицинской помощи  на

   территории Рязанской области".

        В случае невыполнения Страховщиком функций контроля  объема  и

   качества предоставляемых  ЛПУ  медицинских  услуг  он  подвергается

   финансовым санкциям со  стороны  РОФОМС  в  размере  10-ти  кратной

   минимальной заработной платы.

        12. Страховщик    для    обеспечения    выполнения    принятых

   обязательств по оплате медицинских услуг застрахованным образует из

   полученных от Фонда средств на основании утвержденных Фондом единых

   нормативов следующие резервы:

        резерв оплаты  медицинских  услуг   -   финансовые   средства,

   формируемые Страховщиком для предстоящей оплаты медицинской помощи,

   оказанной застрахованным в объеме  и  на  условиях  территориальной

   программы (при избытке текущих поступлений,  предназначенных на эти

   цели) в течение срока действия договора страхования;

        запасной резерв в размере не более 2.0% средств, полученных на

   оплату медицинских  услуг  застрахованным  гражданам  при  оказании

   стационарной помощи. Сумма средств в запасном резерве составляет не

   более 30 дневной потребности лечебно-профилактических учреждений  в

   финансовых средствах.   Средства   запасного  резерва  используются

   только на оплату медицинских услуг;

        средства на  ведение  дела  из  расчета 0.34 рублей в месяц на

   1-ого застрахованного,  но не  более  2.0%  от  сумм,  передаваемых

   фондом на   выполнение   территориальной   программы  обязательного

   медицинского страхования (кроме  выделенных  целевых  субвенций)  с

   использованием на оплату труда не более 50%  из средств, полученных

   на ведение дел.  Состав расходов на ведение дела  по  обязательному

   медицинскому страхованию  определяется  на  основании постановлений

   Правительства РФ "Об утверждении  положения  о  составе  затрат  по

   производству и  реализации продукции (работ,  услуг),  включаемых в

   себестоимость продукции (работ,  услуг),  и о порядке  формирования

   финансовых результатов, учитываемых при налогообложении прибыли" от

   5 августа  1992  года  N  552   (с   последующими   изменениями   и

   дополнениями) и  "Об особенностях определения налогооблагаемой базы

   для уплаты налога на прибыль страховщиками" от 16 мая 1994 г. N 491.

        Резерв финансирования  предупредительных мероприятий - целевой

   специализированный резерв,  формируемый из средств,  полученных  от

   штрафов и пени в соответствии с действующим утвержденным Правлением

   фонда "Порядком использования пени,  штрафов, получаемых вследствие

   финансовых санкций,    взысканных    с    лечебных   учреждений   и

   территориального фонда  страховыми   медицинскими   организациями".

   (Решение Правления от 03.07.97 г.).

        Страховщик формирует и использует финансовые резервы и фонды в

   соответствии с  приказом  ФФОМС от 17.03.99 г.  N 20 и утвержденным

   исполнительным директором Фонда "Временным порядком формирования  и

   использования финансовых резервов страховых медицинских организаций

   по обязательному медицинскому страхованию на  территории  Рязанской

   области" от 13 декабря 1995 года.

        Страховщик расходует средства от штрафов и пени, полученные от

   применения финансовых   санкций,   взысканных  с  ЛПУ  и  Фонда,  в

   соответствии с    утвержденным    Правлением    фонда     "Порядком

   использования пени,  штрафов,  взысканных  с  лечебных учреждений и

   территориального фонда страховыми  медицинскими  организациями"  от

   03.07.97 г.

        13. Страховщик  обеспечивает   возможность   экспертам   Фонда

   осуществлять проверку   исполнения   данного   договора.   Плановые

   проверки проводятся 1 раз в полугодие.  Фонд разрабатывает  порядок

   проведения проверок.  Проверки  деятельности страховщика совместным

   проверкам полномочных представителей КРУ,  налоговой инспекции. При

   плановой проверке  страховщик  должен  быть уведомлен за 10 дней до

   начала проверки,  а при срочной - за 3 дня.  По окончании  проверки

   составляется акт,     который    подписывается    сторонами.    При

   несогласии с результатами проверки Страховщик в 7-ми  дневный  срок

   составляет протокол разногласий.

        Недостатки в работе страховщика должны быть устранены в  10-ти

   дневный срок.  Об  устранении  недостатков  Страховщик в письменном

   виде уведомляет Фонд в 10-ти дневный срок.

        14. Страховщик   представляет   Фонду   следующую  информацию:

   сведения об  использовании   средств   обязательного   медицинского

   страхования (объем  и  стоимость  оплаченных  медицинских  услуг  и

   размер штрафных санкций,  предъявленных и взысканных с медицинского

   учреждения) по утвержденным отчетным формам:  NN 10,  8, 12, в срок

   до 15 числа следующего за отчетным периодом месяца;  по  формам  1,

   2-а, 4-а,  1-КР  ежеквартально  до  1  числа следующего за отчетным

   периодом месяца;

        отчет по форме N 3-С до 15 мая после отчетного года;

        отчет по финансированию ЛПУ за  месяц  до  30  числа  текущего

   месяца;

        данные о расходах на ведение дела, формировании и расходовании

   резервов в срок до 15 числа следующего за отчетным периодом месяца;

        данные о количестве экспертиз качества  медицинской  помощи  в

   лПУ, претензий   по   качеству   оказания   медицинской   помощи  с

   применением финансовых санкций  (удержаний)  не  позднее  15  числа

   следующего за отчетным периодом (квартал,  полугодие, год) месяца в

   соответствии с "Положением о контроле качества  медицинской  помощи

   на территории Рязанской области";

        данные о защите прав застрахованных по форме N ПГ за полугодие

   до 20 июля, за год до 1 февраля следующего года;

        сведения о заключенных и расторгнутых договорах  обязательного

   медицинского страхования  граждан  в  срок  до  23  числа  текущего

   месяца, следующего за отчетным периодом;

        сведения по  застрахованным  контингентам  в полном объеме и в

   установленном формате на МГД в срок до 23 числа каждого месяца  для

   определения объемов финансирования.

        Страховщик отвечает за  достоверность  представляемой  в  фонд

   информации.

        15. Страховщик   сообщает   Фонду   о   намерении   досрочного

   прекращения договоров  обязательного  медицинского  страхования,  а

   также о договорах,  действие которых  прекращено,  в  трехнедельный

   срок.

        16. Стороны обязуются обмениваться информацией  о  недостатках

   при оказании  медицинской помощи медицинскими учреждениями в рамках

   обязательного медицинского   страхования   и   координировать    их

   устранение.

        17. Максимальная      ответственность      Страховщика      по

   индивидуальному риску   (стоимость  медицинской  помощи,  оказанной

   конкретному застрахованному в течение срока действия  договора)  не

   определяется.

        18. Окончательный   расчет    по    закончившемуся    договору

   производится не позднее 2 недель после истечение срока его действия.

2. Ответственность сторон

        19. За  каждый  день  просрочки   предоставления   Страховщику

   финансовых средств  в  соответствии  с  пунктами  2,  4  настоящего

   договора Фонд уплачивает Страховщику пени в размере одной трехсотой

   действующей в  это время ставки рефинансирования Центрального банка

   Российской Федерации от суммы невыплаченных средств.  Выплата  пени

   не освобождает Фонд от уплаты требуемой суммы средств.

        20. За несвоевременное предоставление Страховщику информации и

   документов, предусмотренных  настоящего договора (п.п.  5,  6,  8),

   Фонд уплачивает Страховщику пени в размере  минимальной  заработной

   платы за каждый день просрочки по каждому документу.

        21. При установлении экспертами Фонда  нарушений  Страховщиком

   требований "Правил  обязательного  медицинского страхования граждан

   Рязанской области" в части оплаты медицинской помощи застрахованным

   и "Порядка  финансирования  и  оплаты  медицинских  услуг в системе

   обязательного медицинского страхования" Страховщик уплачивает штраф

   в размере установленного финансового нарушения.

        22. При   установлении   экспертами   Фонда   необоснованности

   получения субвенции   или   ее   использования   не  по  назначению

   Страховщик возвращают Фонду штраф  в  размере  суммы  необоснованно

   полученной субвенции.

        23. За превышение расходов на ведение  дела  по  обязательному

   медицинскому страхованию предусмотренных п.12,  кроме превышения за

   счет собственных  средств,  Страховщик  уплачивает  Фонду  штраф  в

   размере объема перерасходованных средств.

        24. За  несвоевременное   предоставление   Фонду   информации,

   предусмотренной пунктом    14   настоящего   договора,   Страховщик

   уплачивает Фонду штраф в размере минимальной  заработной  платы  за

   каждый день просрочки представления соответствующего документа.  За

   недостоверность представленной  Фонду  информации,  предусмотренной

   п.14 настоящего договора,  повлекшей за собой перерасход финансовых

   средств Фонда, искажение отчетной информации в Федеральный фонд ОМС

   Страховщик возмещает   перерасходованные   финансовые   средства  и

   уплачивает Фонду  штраф  в  размере   10-ти   кратной   минимальной заработной платы.

        25. Страховщик   выплачивает    штрафы    и    восстанавливает

   необоснованно выплаченные   суммы   в  соответствие  с  действующим

   законодательством.

3. Срок действия договора и порядок
его прекращения

        26. Срок действия договора с             г. по             г.

        27. Настоящий договор прекращается в случаях:  истечения срока

   договора; ликвидации одной из  сторон;  принятия  судом  решения  о

   признании договора недействительным.

   письменного

        28. Договор считается пролонгированным  в  случае  письменного

   обращения Фонда к Страховщику о продлении сроков его действия.

        29. Договор может быть прекращен досрочно:

        по соглашению Сторон, совершенному в письменной форме;

        по инициативе  Фонда  в  случае нарушения Страховщиком условий

   настоящего договора;

        по инициативе  Страховщика  в  случае нарушения Фондом условий

   настоящего договора.

        При досрочном   прекращении   договора   Сторона,  выступающая

   инициатором извещает противоположную Сторону не менее,  чем за один

   месяц до  предполагаемого  срока  прекращения договора в письменном

   виде.

4. Прочие условия

        30. В    соответствии   с   Временным   порядком   финансового

   взаимодействия и  расходования  средств  в  системе   обязательного

   медицинского страхования  граждан,  в  случае  выявления  нарушений

   расходования средств  обязательного  медицинского  страхования   на

   медицинские услуги или ведение дел,  возникших по вине страховщика,

   Фонд имеет право приостановить его  финансирование  и  одновременно

   обратиться с   ходатайством   в   органы,   выдавшие   лицензию  на

   обязательное медицинское страхование,  о временном  приостановлении

   действия лицензии.

        31. Стороны принимают все меры к  разрешению  спорны  вопросов

   путем переговоров.  Все  неурегулированные между сторонами споры по

   настоящему договору  рассматриваются   в   порядке,   установленном

   действующим законодательством.

        32. Настоящий договор составлен в  двух  экземплярах,  имеющих

   одинаковую юридическую  силу:  один  экземпляр  находится  у Фонда,

   другой - у Страховщика.

5. Юридические адреса сторон

   Страховщик_________________________________________________________

   Фонд_______________________________________________________________

   Страховщик:                               Фонд:

   М.П._____________________                 М.П._____________________

   "____"____________200  г.                 "____"____________200  г.