Приложение N 12. Правила обязательного медицинского страхования граждан Рязанской области на 2000 год

Приложение N 12

к постановлению главы

администрации области

от 28 июля 2000 г. N 478

Правила
обязательного медицинского страхования
граждан Рязанской области на 2000 год

1. Общие положения

 1.1. Правила обязательного медицинского страхования граждан Рязанской области разработаны на основе Закона Российской Федерации  "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" и других  нормативных актов по обязательному медицинскому страхованию.

 1.2. Правила обязательного медицинского страхования граждан  регулируют отношения субъектов в системе обязательного медицинского  страхования.

1.3. В соответствие с Законом Российской Федерации "О  медицинском страховании граждан в Российской Федерации" населению  Рязанской области гарантируется предоставление медицинской помощи и  ее оплата через систему обязательного медицинского страхования в  объеме и на условиях действующей на территории Рязанской области  Территориальной программы обязательного медицинского страхования.

 Территориальная программа обязательного медицинского  страхования предусматривает виды и условия оказания медицинской  и лекарственной помощи гражданам, перечень оказываемых услуг и  перечень медицинских учреждений, предоставляющих помощь в рамках  программы, требования к медицинской помощи, тарифы на медицинские  услуги, утвержденные в установленном порядке.

 1.4. Субъектами обязательного медицинского страхования на  территории Рязанской области выступают: гражданин, страхователь,  страховая медицинская организация, медицинское учреждение.

 Реализацию государственной политики в области обязательного  медицинского страхования на территории Рязанской области  обеспечивают Федеральный и Рязанский областной фонды обязательного  медицинского страхования.

 1.5. При обязательном медицинском страховании населения  Рязанской области страхователем неработающего населения является  администрация муниципального образования; страхователями  работающего населения является работодатель - организация.

 1.6. Страховыми медицинскими организациями, осуществляющими  обязательное медицинское страхование, могут юридические лица,  являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами с любыми,  предусмотренными законодательством Российской Федерации, формами  собственности, обладающие необходимым для осуществления  медицинского страхования уставным фондом, организующие свою  деятельность в соответствие с законодательством Российской  Федерации и Положением о страховых медицинских организациях,  осуществляющие обязательное медицинское страхование на  некоммерческой основе и имеющие государственную лицензию на право  заниматься обязательным медицинским страхованием.

2. Взаимоотношения Рязанского областного фонда обязательного
медицинского страхования со страхователями

 2.1. Рязанский областной фонд обязательного страхования (далее  - РОФОМС) является самостоятельным государственным некоммерческим  финансово-кредитным учреждением, образуемым для аккумулирования  страховых взносов и платежей, обеспечения финансовой стабильности,  всеобщности государственной системы обязательного медицинского  страхования и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение.

 2.2. Страхователи, расположенные на территории Рязанской  области, обязаны зарегистрироваться в качестве плательщиков  страховых взносов (платежей) в РОФОМС "Положением о порядке уплаты  страховых взносов в Федеральный и Территориальные фонды  обязательного медицинского страхования" и "Инструкцией о порядке  взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное  медицинское страхование".

 2.3. Механизм перечисления страховых взносов (платежей) на  счет РОФОМС и текущие счета его филиалов определяется Инструкцией о  порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на  обязательное медицинское страхование, утвержденной последующими дополнениями и изменениями, а также Временным порядком финансового  страхования граждан, утвержденным Федеральным фондом обязательного  медицинского страхования 19.08.93 г. N 03-01, согласованным  Минздравом России и Минфином России.

 2.3.1. Страховой тариф взносов на обязательное медицинское  страхование работающего населения определяется законодательно:

 а) для работодателей-организаций - как процент к выплатам в  денежной и (или) натуральной форме, начисленных в пользу работников  по всем основаниям независимо от источников финансирования, включая  вознаграждение по договорам гражданско-правового характера,  предметом которых является выполнение работ и оказание услуг, а  также по авторским договорам;

 б) для индивидуальных предпринимателей, в том числе  иностранных граждан, лиц без гражданства, проживающих на территории  Российской Федерации, частных детективов и занимающихся частной  практикой нотариусов, адвокатов - в процентах от дохода,  полученного от предпринимательской либо иной деятельности;

 в) для индивидуальных предпринимателей, применяющих упрощенную  систему налогообложения - в процентах от дохода, определяемого  исходя из стоимости патента.

 Плательщики страховых взносов в фонды обязательного  медицинского страхования, перешедшие на уплату единого налога на  вмененный доход для определенных видов деятельности в соответствии с Федеральным законом "О едином налоге на вмененный доход для  определенных видов деятельности", уплачивают страховые взносы по  ставкам и в порядке, которые установлены указанным Федеральным  законом.

 Работодатели - организации уплачивают страховые взносы один  раз в месяц в срок, установленный для получения заработной платы.

 Предприниматели, нанимающие граждан по договорам, уплачивают  страховые взносы ежемесячно до 5 числа месяца, следующего за  месяцем выплаты заработка этим гражданам.

 Уплата начисленных страховых взносов (платежей) производится  работодателями перечислением соответствующих сумм со своих текущих  или расчетных счетов отдельными платежными поручениями на счета  Федерального и Рязанского областного фондов обязательного  медицинского страхования по месту регистрации в качестве  плательщиков взносов (платежей).

 Платежное поручение на перечисление страховых взносов  работодатели представляют в банк одновременно с представлением  документов на выдачу средств на оплату труда.

 Работодатели - организации обязаны составлять платежные  поручения на перечисление всей причитающейся суммы страховых  взносов независимо от наличия средств на текущем или расчетном  счете.

 Учреждения Банка России, кредитные организации, филиалы  иногородних кредитных организаций ежедневно, не позднее следующего  рабочего дня, перечисляют средства, поступившие за истекший рабочий  день, на основные счета РОФОМС, открытые в головном  расчетно-кассовом центре ГУЦБ по Рязанской области.

 По истечении установленных сроков уплаты страховых взносов  (платежей) в фонды обязательного медицинского страхования  неуплаченная сумма считается недоимкой и взыскивается с  плательщиков страховых взносов (платежей) с начислением пеней. К  недоимке относится и сумма задолженности, выявления при проверке  плательщика страховых взносов, платежей на обязательное медицинское  страхование неработающего населения, в том числе при сдаче  расчетных ведомостей.

 Контроль за полнотой, правильностью и своевременностью  внесения страховых взносов (платежей) по обязательному медицинскому  страхованию осуществляется РОФОМС совместно с органами налоговой  службы России.

 2.3.2. Местные администрации, являющиеся страхователями,  осуществляют платежи на обязательное медицинское страхование  неработающего населения ежемесячно не позднее 25 числа в размере  1/3 квартальной суммы средств, предусмотренных на указанные цели в  соответствующих бюджетах.

 Перечисления из местных бюджетов платежей на обязательное  медицинское страхование неработающего населения осуществляют  финансовые органы администраций муниципальных образований со счетов  финансовых органов на счет РОФОМС.

 За нарушение порядка уплаты платежей на обязательное  медицинское страхование неработающих граждан к органам  исполнительной власти, являющимися плательщиками, в соответствие с Законом Российской Федерации от 2.01.2000 г. N 14-ФЗ "О бюджете  Федерального Фонда обязательного медицинского страхования"  применяются финансовые санкции: за каждый день просрочки уплаты  платежей начисляется пени в размере одной трехсотой действующей в  это время ставки рефинансирования Центрального банка Российской  Федерации.

 2.4. Сумма платежей на обязательное медицинское страхование  неработающего населения и страховых взносов за работающих должна  соответствовать стоимости Территориальной программы обязательного  медицинского страхования.

 2.5. РОФОМС вправе осуществлять реструктуризацию задолженности  по страховым взносам, платежам на ОМС неработающего населения и  начисленным пеням путем:

 - предоставления на основе заключаемых ими соглашений об  отсрочках (рассрочках) платежей с плательщиками страховых взносов,  платежей с плательщиками страховых взносов, платежей на  обязательное медицинское страхование неработающего населения  отсрочек (рассрочек) погашения сумм недоимок по страховым взносам,  платежам на обязательное медицинское страхование неработающего  населения и начисленным пеням сроком на один год. В исключительных  случаях РОФОМС вправе предоставлять отсрочки (рассрочки) погашения  сумм недоимок по страховым взносам, платежам на обязательное  медицинское страхование неработающего населения и начисленным пеням  сроком до двух лет;

 - приостановление начисления пеней на суммы недоимок по  страховым взносам, платежам на обязательное медицинское страхование  неработающего населения в фонды ОМС для организаций и органов  исполнительной власти, заключивших с РОФОМС соглашения при условии  современной уплаты текущих платежей;ъ

 - списание пеней организациям, органам исполнительной власти,  осуществляющим текущие платежи в полном объеме и погасившим  задолженность по страховым взносам, платежам на обязательное  медицинское страхование неработающего населения в фонды ОМС,  образовавшуюся на 1 января 2000 года, в следующие сроки;

 100 процентов - при погашении задолженности до 1 июля 2000  года;

 70 процентов - при погашении задолженности до 1 октября 2000  года;

 50 процентов - при погашении задолженности до 31 декабря 2000  года.

 2.6. При частичном погашении задолженности по страховым  взносам, платежам на обязательное медицинское страхование  неработающего населения в указанные сроки списание пеней по  установленным нормам производится пропорционально сумме погашенной  задолженности по страховым взносам, платежам на обязательное  медицинское страхование неработающего населения.

 2.7. Порядок заключения соглашений с РОФОМС об отсрочках  (рассрочках) платежей по страховым взносам, платежей на  обязательное медицинское страхование неработающего населения и  платежей по начисленным пеням, а также порядок списания указанных  платежей платежей устанавливаются Федеральным фондом ОМС.

 2.8. РОФОМС обеспечивает всеобщность обязательного  медицинского страхования на территории Рязанской области.

3. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской
организации

 3.1. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской  организации регулируются договором обязательного медицинского  страхования работающих и неработающих граждан утверждаются главой администрации Рязанской области (Приложение NN 1 и 2 к настоящим  Правилам).

 3.2. Договор страхования заключается сроком не менее, чем на  один год.

 3.3. Договор страхования предусматривает обязательства  страховой медицинской организации при наступлении страхового  случая.

 Страховым случаем является обращение застрахованного в  медицинское учреждение с целью получения медицинской помощи,  предусмотренной Территориальной программой обязательного  медицинского страхования.

 3.4. Максимальная ответственность страховщика по  индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной  конкретному лицу в течение срока действия договора) не определяется.

 3.5. Договор страхования может быть расторгнут сторонами  досрочно по требованию страхователя или страховщика в сроки,  предусмотренные в договоре, а также при расторжении договора между  страховой медицинской организацией и РОФОМС.

 Стороны извещают друг друга о намерении расторгнуть договор  страхования не менее, чем за 30 дней до предполагаемого срока  расторжения договора, если договором не предусмотрено иное.

4. Взаимоотношения Рязанского медицинского страхования и
страховых медицинских организаций

4.1. РОФОМС финансирует страховые медицинские организации на основании договоров о финансировании обязательного медицинского страхования и списков застрахованных граждан, представляемых страховыми медицинскими организациями, на магнитных носителях в установленном формате. Финансирование обязательного медицинского страхования осуществляется по дифференцированным подушевым нормативам, определяемым в соответствии с Порядком определения среднедушевых нормативов на обязательное медицинское страхование, утвержденным главой администрации Рязанской области, и на основе Временного порядка финансового взаимодействия и расходовании средств в системе обязательного медицинского страхования, утвержденного Федеральным фондом обязательного медицинского страхования по согласованию с Минфином России и Минздравом России.

4.2. Договор о финансировании обязательного медицинского страхования (Приложение 3 к настоящим Правилам) и регулирует взаимоотношения РОФОМС и страховой медицинской организации.

РОФОМС не имеет права отказать страховой медицинской организации в заключении договора о финансировании обязательного медицинского страхования при наличии у последней заключенных договоров страхования и договоров на оказание медицинской помощи.

4.3. В соответствии с п.4 типового договора о финансировании обязательного медицинского страхования в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования она обращается в РОФОМС за субвенцией.

При установлении экспертами РОФОМС объективных причин для недостатка финансовых средств у страховой медицинской организации на оплату медицинской помощи застрахованным (неточность определения дифференцированных нормативов, повышенная заболеваемость и др.). РОФОМС возмещает страховой медицинский организации недостающие средства, в соответствии с "Временным положением о предоставлении субвенций страховым медицинским организациям, осуществляющим свою деятельность по обязательному медицинскому страхованию", согласованным решением Правления РОФОМС от 06.03.98 года.

При установлении экспертами РОФОМС необоснованности получения или использования субвенции, страхования медицинская организация уплачивает РОФОМС штраф в размере, определенном договором о финансировании обязательного медицинского страхования, но не ниже необоснованно выплаченной части субвенции.

4.4. Страховые медицинские организации, осуществляющие обязательное медицинское страхование населения Рязанской области, обязаны предоставлять РОФОМС следующую информацию:

- сведения об использовании средств обязательного медицинского страхования (объем и стоимость оплаченной медицинской помощи и размер штрафных санкций, предъявленных ими к медицинским учреждениям) по утвержденным в установленном порядке формам;

- данные о расходах на ведение дел, формировании и расходовании резервов;

- отчет о финансировании медицинских учреждений за месяц;

- данные о количестве экспертиз качества медицинской помощи в учреждениях здравоохранения, претензий по качеству оказания медицинской помощи с применением финансовых санкций (удержаний) в соответствие с "Положением о контроле качества медицинской помощи на территории Рязанской области";

- сведения о застрахованных гражданах в полном объеме и в требуемом формате на магнитном носителе в соответствии с рекомендациями Федерального фонда ОМС по информационному обмену территориального уровня;

- другую необходимую информацию, в соответствии с условиями договора о финансировании.

Сроки представления информации определяются условиями договора о финансировании.

Показатели и формы отчетности страховых медицинских организаций по обязательному медицинскому страхованию разрабатываются Федеральным фондом обязательного медицинского страхования по согласованию с Департаментом страхового надзора Министерства финансов РФ и Государственным комитетом РФ по статистике.

4.5. РОФОМС обязан полностью и своевременно в соответствие с договором со страховой медицинской организацией финансировать ее.

При наступлении, несвоевременном или неполном поступлении страховых взносов от страхователей РОФОМС обязан принимать к ним меры, предусмотренные Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и Территориальный фонды обязательного медицинского страхования и "Инструкцией о порядке взимания и уплаты страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование".

При неуплате страховых взносов страхователем РОФОМС извещает об этом страховую медицинскую организацию в установленные договором финансирования сроки. РОФОМС изучает причины неуплаты и финансирует страховую медицинскую организацию за счет собственны резервов в течение не менее двух месяцев. По истечении этого срока страхования медицинская организация оплачивает медицинскую помощь застрахованным в полном объеме за счет собственных средств. Страхования медицинская организация вправе досрочно расторгнуть договор страхования со страхователем, неуплачивающим страховые взносы (платежи).

В случае досрочного расторжения договора страхования РОФОМС в бесспорном порядке оплачивает экстренную и неотложную медицинскую помощь гражданам, которые были застрахованы данным страхователем, до заключения им нового договора страхования.

При оспаривании заинтересованными сторонами признания случая оказания медицинской помощи экстренным или неотложным, окончательное решение выносит Управление здравоохранения администрации Рязанской области.

При несвоевременном перечислении РОФОМС страховой медицинской организации средств на обязательное медицинское страхование или неполное выделение средств (из расчета утвержденных в установленном порядке дифференцированных нормативов) на условиях договора о финансировании обязательного медицинского страхования. РОФОМС платит страховой медицинской организации пени от недополученной ей суммы за каждый день просрочки, но не более одной трехсотой действующей в этой время ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации.

4.6. Страховые медицинские организации в соответствие с Положением о страховых медицинских организациях используют средства обязательного медицинского страхования, полученные от РОФОМС (по дифференцированным подушевым нормативам), на оплату медицинских услуг, формирование резервов, оплату расходов на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию, на формирование фонда оплаты труда работников, занятых обязательным медицинским страхованием. Для обеспечения выполнения принятых по оплате медицинских услуг застрахованным, страховая медицинская организация образует из полученных от РОФОМС страховых платежей в порядке и на условиях, установленных РОФОМС обязательного медицинского страхования, необходимые для предстоящих выплат резерв оплаты медицинских услуг и страхования, необходимые для предстоящих выплат резерв медицинских услуг и запасной резерв. В аналогичном порядке страховая медицинская организация вправе создавать резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию за счет отчислений от страховых платежей, полученных от РОФОМС.

4.7. РОФОМС устанавливает для страховых медицинских организаций нормативы финансовых фондов и резервов в процентах к финансовым средствам, передаваемым им на проведение обязательного медицинского страхования.

4.8. РОФОМС устанавливает порядок формирования и использования страховыми медицинскими организациями финансовых резервов и фондов.

4.8.1. Резерв оплаты медицинских услуг - это финансовые средства, формируемые страховой медицинской организацией для оплаты предстоящей медицинской помощи застрахованным. Резерв оплаты медицинских услуг формируется за счет остатка средств, не истраченных на оплату медицинских услуг в текущем периоде.

Средства оплаты медицинских услуг предназначены для оплаты, в течение действия договоров страхования, медицинских услуг, оказанных застрахованному контингенту в объеме и на условиях Территориальной программы обязательного медицинского страхования. По истечении срока действия договора между страховой медицинской организацией и медицинским учреждением (если договор не продлевается и не перезаключается на новый срок), средства, оставшиеся в резерве оплаты медицинских услуг, перечисляются страховой медицинской организацией на счета РОФОМС.

4.8.2. Запасной резерв по обязательному медицинскому страхованию это средства, формируемые страховой медицинской организацией, для покрытия превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами, предназначенными на эти цели.

Запасной резерв страховой медицинской организации формируется из сумм, передаваемых РОФОМС финансовых средств на проведение обязательного медицинского страхования и не должен превышать одномесячного запаса средств на проведение обязательного медицинского страхования и не должен превышать одномесячного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме Территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Средства запасного резерва могут быть использованы страховой медицинской организацией только на оплату медицинской помощи застрахованному по обязательному медицинскому страхованию контингенту при недостатке средств в резерве оплаты медицинских услуг.

4.8.3. Резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию - это средства, формируемые страховой медицинской организацией для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости среди граждан и других мероприятий, способствующих снижению затрат на осуществление Территориальной программы обязательного медицинского страхования, повышению доступности и качества медицинских услуг, эффективности использования финансовых средств медицинскими учреждениями.

Резерв финансирования предупредительных мероприятий формируется страховой медицинской организацией из суммы передаваемых ей РОФОМС и средств, полученных при проведении экспертизы качества медицинской помощи. Сумма средств в резерве финансирования предупредительных мероприятий не должна превышать двухнедельного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме Территориальной программы обязательного медицинского страхования.

4.8.4. Временно свободные средства резерва оплаты медицинских услуг, запасного резерва и резерва финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию при отсутствии неоплаченных счетов медицинских учреждений могут размещаться в банковских депозитах и инвестироваться в высоколиквидные государственные ценные бумаги. Доходы, полученные от инвестирования средств резервов, в случае их неиспользования на покрытие расходов по оплате медицинских услуг, направляются на пополнение соответствующих резервов.

4.8.5. Фонд оплаты работников страховых медицинских организаций, занятых обязательным медицинским страхованием, формируется из средств, передаваемых РОФОМС в страховые медицинские организации на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию. Отчисления в фонд оплаты труда работников страховых медицинских организаций, занятых обязательным медицинским страхованием, не должны превышать 50.0% от суммы средств, передаваемых фондом в страховые медицинские организации на ведение дела.

4.9. По окончании календарного года определяются финансовые результаты проведения обязательного медицинского страхования и, в случае превышения доходов над расходами, сумма превышения направляется на пополнение резерва оплаты медицинских услуг, запасного резерва, резерва финансирования предупредительных мероприятий и на формирование дохода страховой медицинской организации в размере экономии расходов на ведение дела по сравнению с нормативным.

4.10. При выявлении случаев нерационального (нецелевого) использования страховой медицинской организацией средств обязательного медицинского страхования РОФОМС применяет к ней меры, предусмотренные Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования и договоров финансирования обязательного медицинского страхования.

4.11. Страховая медицинская организация несет ответственность перед РОФОМС за оплату медицинской помощи застрахованным всеми средствами, полученными от РОФОМС, сформированными резервами по обязательному медицинскому страхованию, имеющимися на расчетном счете средствами субсидий и кредитов, полученных на цели обязательного медицинского страхования, другими доходами, связанными с проведением обязательного медицинского страхования, в том числе от инвестирования резервов.

4.12. В случае прекращения деятельности страховой медицинской организации, либо лишения последней Департаментом страхового надзора Министерства финансов Российской Федерации лицензии на право осуществлять обязательное медицинское страхование все финансовые средства на оплату медицинских услуг, запасного резерва, резерва финансирования предупредительных мероприятий и резерва оплаты медицинских услуг направляются страховой медицинской организацией на счета РОФОМС.

5. Взаимоотношения страховых медицинских организаций и
медицинских учреждений в системе обязательного медицинского
страхования

5.1. Медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования оказывают медицинские учреждения любой формы собственности, имеющие соответствующие лицензии и аккредитованные в установленном порядке.

5.2. Организация и порядок оказания медицинской помощи населению, финансируемой за счет средств обязательного медицинского страхования, определяется совместно органами управления здравоохранением и РОФОМС.

5.3. Отношения между медицинским учреждением и страховой медицинской организацией строятся на основании договоров на предоставление амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи по обязательному медицинскому страхованию (Приложения 4, 5 к настоящим Правилам). Неотъемлемой частью договора является перечень оказываемых учреждениям видов медицинской помощи по профилям и специальностям.

5.4. Медицинское учреждение не вправе отказать страховой медицинской организации в заключении договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию в отношении застрахованных ею граждан, которые в соответствие с утвержденным порядком организации медицинской помощи имеют право на обслуживание в этом учреждении.

5.5. Порядок оплаты медицинских услуг, оказанных застрахованным гражданам медицинскими учреждениями Рязанской области, не имеющими договоров со страховыми медицинскими организациями, определяется Порядком финансирования и оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования на территории области.

5.6. Медицинское учреждение ведет учет услуг, оказанных застрахованным, и предоставляет РОФОМС и страховым медицинским организациям сведения по формам отчетности, утвержденным в установленном порядке.

5.7. При невозможности оказать застрахованному помощь надлежащим образом в объеме, предусмотренном договором со страховой медицинской организацией, медицинское учреждение обязано за счет средств, полученных от страховщика обеспечить пациенту требуемую помощь в другом учреждении с уведомлением об этой страховой медицинской организации.

5.8. В случае необходимости оказать пациенту медицинскую помощь, на которую данное учреждение не имеет лицензии, оно обязано организовать перевод пациента за счет средств страховщика в другое учреждение, имеющее соответствующую лицензию.

5.9. Расчеты между страховой медицинской организацией и медицинским учреждением производится путем оплаты страховой медицинской организацией счетов медицинского учреждения.

Оплата медицинской помощи регламентируется Порядком финансирования и оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования. Указанный Порядок определяет способы и механизм оплаты медицинских услуг на территории Рязанской области.

5.10. При обращении за медицинской помощью вне территории Рязанской области, где пациент застрахован, медицинские услуги оказываются и оплачиваются в соответствии с приказом Федерального фонда ОМС от 24.04.96 г. N 36 "О порядке финансовых расчетов между территориальными фондами ОМС за медицинскую помощь в объеме Базовой программы обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, оказанную за пределами территории страхования гражданина Российской Федерации".

Медицинская помощь гражданам СНГ, другим гражданам бывшего СССР и дальнего зарубежья оказывается в соответствии с приказом Министерства здравоохранения РФ от 25.11.93 г. N 280, исходя из следующих обстоятельств, закрепленных межправительственными соглашениями со странами СНГ, ближнего и дальнего зарубежья.

- скорая и неотложная медицинская помощь при состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства (при несчастных случаях, травмах, отравлениях и острых заболеваниях) оказывается бесплатно за счет средств бюджетов всех уровней;

- плановая медицинская помощь оказывается на коммерческой основе за счет личных средств граждан либо за счет средств организаций и учреждений, принимающих указанных граждан в рамках соглашений и договоров о сотрудничестве.

5.11. За непредоставление или предоставление застрахованным гражданам медицинской помощи ненадлежащего объема, качества и ли с нарушением установленных сроков, за несвоевременное направление больного на последующий этап оказания медицинской помощи и др., медицинское учреждение подвергается страховой медицинской организации наложению финансовых санкций в соответствии с "Положением о контроле качества медицинской помощи на территории Рязанской области".

5.12. Оценка качества медицинской помощи, предоставленной застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется страховой медицинской организацией в соответствии с "Положением о контроле качества медицинской помощи на территории Рязанской области", утвержденным Управлением здравоохранения администрации Рязанской области и исполнительной дирекцией РОФОМС и согласованным медицинскими ассоциациями и ассоциацией страховщиков.

5.13. Страховая медицинская организация уплачивает медицинскому учреждению за несвоевременную оплату медицинских услуг пеню в размере 0.5% от просроченной суммы за каждый день просрочки. Уплата пени не освобождает страховую медицинскую организацию от выполнения основного платежа. По истечении 30 дней просрочки медицинское учреждение вправе расторгнуть договор в одностороннем порядке и письменно уведомить об этом страховую медицинскую организацию, РОФОМС и местный орган управления здравоохранением.

5.14. В случае досрочного расторжения страховой медицинской организацией договора страхования последняя извещает об этом медицинское учреждение и уведомляет о признании полисов по данному договору страхования недействительными.

6. Взаимоотношения РОФОМС, субъектов обязательного
медицинского страхования и поставщика в системе медикаментозного
обеспечения застрахованных граждан

6.1. Медикаментозное обеспечение граждан Рязанской области в условиях обязательного медицинского страхования является неотъемлемой частью территориальной программы обязательного медицинского страхования.

6.2. РОФОМС является аналитическим, экспертным и методическим центром медикаментозного обеспечения в системе обязательного медицинского страхования.

6.3. РОФОМС является гарантом финансирования медикаментозного обеспечения в системе обязательного медицинского страхования.

6.4. Медикаментозное обеспечение застрахованных граждан в системе обязательного медицинского страхования осуществляется в соответствии с Законом Рязанской области от 27.11.1998 г. N 16-ОЗ "О лекарственном обеспечении" и методическими рекомендациями "Порядок организации лекарственного обеспечения медицинских учреждений, работающих в системе обязательного медицинского страхования.

7. Страховой медицинский полис обязательного медицинского
страхования, права и обязанности застрахованных

7.1. Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования выдается страховой медицинской организацией каждому застрахованному или страхователю в порядке, установленном Договором обязательного медицинского страхования граждан. На территории Рязанской области действует страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования единого образца (по формату, плотности бумаги, цвету и оформлению).

7.2. При обращении за плановой медицинской помощью застрахованные обязаны предъявлять страховой медицинский полис вместе с документом, удостоверяющим личность.

В случае необходимости получения медицинской помощи застрахованному, не имеющему по тем или иным причинам страхового полиса, следует указать застраховавшую его страховую медицинскую организацию или обратиться в РОФОМС, который обязан подтвердить медицинскому учреждению факт страхования.

7.3. При увольнении работающего гражданина с постоянного места работы администрация предприятия обязана получить у него выданный ему ранее страховой медицинский полис и вернуть его страховой медицинской организации.

При трудоустройстве гражданин обязан получить страховой медицинский полис у работодателя или в страховой медицинской организации.

Неработающие граждане при изменении постоянного места жительства должны возвратить полученный ими полис и получить другой по новому месту постоянного жительства.

7.4. Страховой медицинский полис выдается медицинскими страховыми организациями только раз по месту работы для работающего гражданина или по месту прописки для неработающих граждан. По месту работы по совместительству страховой медицинский полис не выдается. При трудоустройстве граждан из категории неработающих последние получают страховой медицинский полис по месту работы, при условии сдачи ранее полученного полиса по категории неработащего.

При несоблюдении данного правила на медицинскую страховую организацию накладывается штраф в соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования.

7.5. В случае утраты страхового медицинского полиса застрахованный обязан лично или через представителя страхователя известить об этом страховую медицинскую организацию в письменном или устном виду с указанием обстоятельств утраты полиса.

Страховая медицинская организация обязана обеспечить застрахованного дубликатом полиса, выдаваемого за плату. Утраченный полис считается недействительным, о чем сообщается заинтересованным медицинским учреждениям и РОФОМС.

7.6. Действия застрахованного гражданина при непредоставлении и при несоблюдении условий предоставления ему медицинской помощи, предусмотренной Территориальной программой обязательного медицинского страхования. При несоблюдении медицинским учреждением условий предоставления застрахованному гражданину медицинской помощи, гражданин должен обратиться в страховую медицинскую организацию, выдавшую ему страховой полис. Страховая медицинская организация обязана защищать интересы застрахованных ею граждан и контролировать объем, сроки и качество помощи по договору с медицинским учреждением.

7.7. Все граждане, застрахованные по обязательному страхрованию, имеют право на выбор медицинского учреждения и врача в соответствии с договором страхования; получение медицинской помощи на всей территории Российской Федерации, в том числе за пределами постоянного места жительства; возмещение ущерба, причиненного им в результате оказания медицинской помощи.