Приложение 4. Договор на предоставление амбулаторно-поликлинической помощи по обязательному медицинскому страхованию

Приложение 4

к Правилам обязательного

медицинского страхования

граждан Рязанской области

на 2001 год

Договор
на предоставление амбулаторно-поликлинической
помощи по обязательному медицинскому страхованию

N ____                                              "__"___________200_г.

г. Рязань

     Страховая медицинская организация __________________________________

                                                 (наименование)

именуемая в  дальнейшем  "Страховщик",  действующая на основании Устава и

Лицензии N __ от _____ __ г. выданной

_________________________________________________________________________

                (наименование органа, выдавшего лицензию)

в лице __________________________________________________________________

                               (должность)

_________________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

с одной стороны, и медицинское учреждение _______________________________

                                                     (наименование)

____________________________________ в дальнейшем именуемое "Учреждение",

действующее  на  основании  Лицензии  N ____ от _____________ г. выданной

_________________________________________________________________________

                (наименование органа, выдавшего лицензию)

в лице главного врача ___________________________________________________

действующего на основании _______________________________________________

с другой стороны, заключили настоящий договор о следующем:

I. Предмет договора

1. Страховщик поручает, а Учреждение берет на себя обязательство оказывать амбулаторно-поликлиническую помощь, в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, перечнем гарантий качества медицинской помощи и разрешенными ему видами деятельности, гражданам, прикрепленным Страховщиком к Учреждению. Указанные граждане именуются "Застрахованный контингент". Учреждение оказывает амбулаторно-поликлиническую помощь и иным гражданам, имеющим направление Страховщика. Такие граждане пользуются правами застрахованного контингента в объеме, указанном в направлении, с последующей оплатой за оказанную медицинскую услугу Страховщиком.

Учреждение оказывает амбулаторно-поликлиническую помощь иногородним гражданам в объеме Базовой программы обязательного медицинского страхования.

II. Объем и качество амбулаторно-поликлинической помощи

2.1. Учреждение обязано обеспечивать обязательный объем лечебных и диагностических процедур и вмешательств, в соответствии с медицинскими технологиями (стандартами, протоколами), согласованными с Управлением здравоохранения и утвержденными руководителем Учреждения, медикаментозную помощь - в соответствии с формуляром.

2.2. Учреждение оказывает застрахованному контингенту амбулаторно-поликлиническую помощь по профилям, в соответствии с утвержденными исполнительным директором Рязанского областного фонда обязательного медицинского страхования (далее Фонд) тарифами на медицинские услуги Учреждения.

2.3. Численность прикрепленного застрахованного населения к Учреждению должна подтверждаться ежемесячно Страховщиком.

2.4. Учреждение обязано информировать застрахованных о бесплатности для них медицинской помощи, оказываемой в рамках настоящего договора.

2.5. При невозможности Учреждением оказать соответствующую медицинским технологиям амбулаторно-поликлиническую помощь по вышеуказанным профилям, оно обязано за свой счет обеспечить застрахованному контингенту необходимый объем медицинских услуг в другом медицинском учреждении или привлечь соответствующего специалиста из другого медицинского учреждения.

2.6. Обо всех случаях оказания медицинских услуг, связанных с травмами, отравлениями и профессиональными заболеваниями, Учреждение немедленно извещает Страховщика.

2.7. Медицинская помощь взрослому населению по узкоспециализированным профилям оказывается по направлениям Учреждения.

2.8. На оказание медицинских услуг другими Учреждениями должно быть получено согласие застрахованного.

2.9. Учреждение должно своевременно поставить в известность Страховщика о возникших обстоятельствах, которые в ближайшее время могут привести к изменению объема и качества медицинских услуг.

2.10. При невозможности Учреждением выполнять требования пункта 2.1 настоящего договора Страховщик вправе по своему усмотрению перевести застрахованных граждан, с их согласия, в другое Учреждение.

2.11. После расторжения договора обязательного медицинского страхования, Страховщик в письменном виде в 3-дневный срок извещает Учреждение об этом и уведомляет о признании полисов по данному договору недействительными. Страховщик обязан оплатить медицинскую помощь лицам, лечение которых начато в период действия договора.

2.12. При обращении в Учреждение иногородних граждан (из других регионов) и оказании им медицинской помощи, необходимо выписать счет на оплату медицинских услуг и представить его Фонду до 28-го числа текущего месяца на бумажных и магнитных носителях.

III. Численность застрахованных и структура
обслуживаемого населения

3.1. Численность застрахованного контингента на момент заключения договора составляет ___ человек, из них дети - ___, взрослое население - ___ ; неработающее население - ___, работающее население - ___.

3.2. При изменении численности прикрепленного населения Учреждение извещает Страховщика.

IV. Стоимость работ и порядок расчетов

4.1. Страховщик оплачивает амбулаторно-поликлиническую помощь, оказываемую Учреждением, с учетом представленных до 27 числа предшествующего финансированию месяца счетов, в соответствии с тарифами, утвержденными исполнительным директором Фонда.

4.2. Расчеты осуществляются Страховщиком 2 раза в месяц: до 6 числа - авансирование; взаиморасчеты не позднее 24 числа текущего месяца, с учетом выставленных счетов медицинскими учреждениями.

Изменения тарифов производятся Фондом в соответствии с тарифным Соглашением.

4.3. В срок до 15 числа месяца, следующего за отчетным кварталом, стороны производят выверку взаиморасчетов по оплате за оказанные медицинские услуги застрахованному контингенту. Окончательная выверка взаиморасчетов производится не позднее 10 января года, следующего за отчетным.

4.4. Учреждение представляет Страховщику все необходимые для производства расчетов документы и отчетность по форме 14, а отчетность по форме N 2 (исполнение сметы расходов) представляется Страховщику и финансовым органам по подчиненности 1 раз в квартал.

4.5. Оплату Учреждению медицинской помощи, предоставленной иногородним гражданам, производит Фонд.

V. Порядок оказания амбулаторно-поликлинической помощи

5.1. Учреждение оказывает медицинскую помощь по всем профилям (пункт 2.2), все дни недели за исключением выходных и праздничных дней, в которые организуется дежурство врачей специалистов. Часы работы в рабочие дни с 8.00 час. до __.00. По выходным дням дежурство суббота - с 9.00 час. до __.00. Изменение режима работы согласуется с органами управления здравоохранением.

5.2. Учреждение должно предоставить Страховщику информацию по оказанию недостающей медицинской помощи по узкоспециализированным профилям в других медицинских учреждениях (указать медицинские учреждения и специалистов, часы их работы).

VI. Учет в учреждении

6. Учреждение обязано вести учет:

- застрахованного контингента;

- видов, объемов и сроков оказания медицинской помощи застрахованному контингенту;

- средств, поступающих от Страховщика и Фонда.

VII. Контроль качества медицинской помощи

7.1. Контроль осуществляется путем проверок качества лечения, проводимых представителем Страховщика в соответствие с "Положением о контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования в Рязанской области", утвержденным исполнительным директором Фонда и начальником управления здравоохранения администрации Рязанской области 05.04.2000 г.

Плановая проверка осуществляется по мере необходимости, но не реже 1 раза в год. Результаты проверки оформляются "Актом экспертного контроля медицинских услуг", подписываемым представителями Страховщика и Учреждения.

7.2. При несогласии Учреждения с выводами проверки, оно в месячный срок вправе обратиться в межведомственную согласительную комиссию по качеству медицинской помощи и защите прав застрахованных для проведения независимой экспертизы.

7.3. Учреждение обязано обеспечить представителю Страховщика, осуществляющего проверку, свободное ознакомление с деятельностью Учреждения, связанное с выполнением данного договора.

7.4. В случае недостоверного обоснования объемов и цен или их завышения Страховщик осуществляет оплату медицинской помощи в соответствии с "Положением о контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования в Рязанской области", утвержденным исполнительной дирекцией Фонда ОМС и начальником управления здравоохранения Рязанской области 05.04.2000 г.

7.5. При нанесении ущерба (вреда) застрахованному Учреждение обязано его возместить. Если при наличии экспертного заключения о нанесении ущерба застрахованному Учреждение отказывается возместить его, то Страховщик вправе осуществить выплату компенсации застрахованному с последующим удержанием данных средств из суммы оплаты счетов за оказанную медицинскую помощь (медицинские услуги).

7.6. Учреждение обязано ежемесячно до 25 числа предоставлять Страховщику и в территориальный Фонд сведения об оказании медицинской помощи пострадавшим гражданам от противоправных действий юридических и физических лиц в соответствии с утвержденными 10.05.1998 г. Федеральным фондом ОМС методическими рекомендациями "Оценка и возмещение затрат, связанных с оказанием медицинской помощи гражданам, пострадавшим в результате противоправных действий юридических и физических лиц". Сведения предоставляются по форме, предусмотренной в реестре по оплате медицинских услуг, оказанных гражданам.

VIII. Контроль за рациональным (целевым) использованием средств
обязательного медицинского страхования

8.1. Контроль за рациональным (целевым) использованием средств обязательного медицинского страхования в Учреждении осуществляют эксперты Фонда с привлечением представителей Страховщика. Страховщик имеет право самостоятельно проводить данный контроль.

Контроль осуществляется в плановом порядке, либо по мере необходимости, в соответствии с "Методикой проведения проверки лечебно-профилактических учреждений", утвержденной Правлением Рязанского областного фонда обязательного медицинского страхования.

8.2. Результаты проверки оформляются "Актом проверки рационального (целевого) использования средств обязательного медицинского страхования".

8.3. Учреждение обязано предоставить представителю Страховщика, осуществляющему проверку, всю затребованную документацию по использованию в учреждении средств обязательного медицинского страхования.

8.4. При несогласии с выводами комиссии Учреждение составляет протокол разногласий и оно вправе обратиться в третейский суд, а при его отсутствии, в арбитражный суд.

8.5. При выявлении нерационального (нецелевого) использования средств обязательного медицинского страхования на основании "Актов проверок", оформленных в результате проверок, проведенных Страховщиком и Фондом, Страховщик уменьшает финансирование Учреждения на сумму выявленных финансовых нарушений.

IX. Ответственность сторон

9.1. За несвоевременную оплату медицинских услуг, предусмотренных настоящим договором. Страховщик уплачивает Учреждению пени в размере 0,5% просроченной суммы за каждый день просрочки. Уплата пени не освобождает Страховщика от выполнения основного платежа.

9.2. Учреждение несет ответственность в соответствии с Порядком оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования на территории Рязанской области и "Положением о контроле качества медицинской помощи на территории Рязанской области".

9.3. В случае нарушения Учреждением настоящего договора по пункту 2.1 Страховщик на основе экспертного заключения о несоответствии объема и качества медицинской помощи производит оплату согласно "Положению о контроле качества медицинской помощи на территории Рязанской области".

Рассмотрение споров по результатам экспертного контроля может быть передано в третейский суд: межведомственную согласительную комиссию по качеству медицинской помощи и защите прав застрахованных.

9.4. В случае явного нарушения медицинских технологий и согласия с этим Учреждения, оплата медицинской помощи осуществляется на основе заключения врача эксперта Страховщика.

9.5. Страховщик имеет право требовать в установленном порядке от Учреждения возмещения ущерба, причиненного застрахованному гражданину по вине работника Учреждения.

9.6. При разглашении одной из сторон сведений, составляющих коммерческую тайну другой стороны, при условии, что указанные сведения были известны ей в качестве таковых, виновная сторона обязана возместить другой стороне понесенные ей в связи с этим убытки.

X. Обстоятельства, освобождающие от ответственности

10.1. Стороны освобождаются от ответственности за частичное или полное неисполнение обязательств по настоящему договору в следующих случаях:

- при массовых обращениях в связи с катастрофами, землетрясениями, пожарами;

- при забастовках сотрудников Учреждения или Страховщика;

- при военных действиях.

10.2. Наличие обстоятельств, указанных в п.10.1, должно быть впоследствии подтверждено местной или областной администрациями.

XI. Уведомление и сообщение

11.1. Все уведомления и сообщения, направленные сторонами в связи с исполнением данного договора, должны быть сделаны в письменной форме.

11.2. Стороны обязуются незамедлительно извещать друг друга о всех изменениях своих адресов и реквизитов.

XII. Изменение и прекращение договора

12.1. Настоящий договор может быть изменен только по письменному соглашению сторон.

12.2. Договор может быть прекращен по истечении срока действия или досрочно при передаче своих функций финансирования другой страховой медицинской организации.

12.3. Досрочное прекращение Договора возможно при неисполнении одной из Сторон своих обязательств или по соглашению Сторон. О намерении досрочного прекращения договора стороны обязаны уведомить друг друга не менее чем за 30 дней до предполагаемой даты прекращения договора.

12.4. По истечении установленных Правилами обязательного медицинского страхования граждан Рязанской области дней просрочки оплаты медицинских услуг Страховщиком Учреждение вправе расторгнуть договор в одностороннем порядке. При расторжении настоящего договора Учреждение обязано письменно уведомить об этом Фонд и местный орган управления здравоохранением.

XIII. Срок действия договора

Настоящий договор вступает в силу с _____ 200_ г. и действует в течение 200_года.

XIV. Прочие условия

14.1. По вопросам, не предусмотренным настоящим договором, стороны руководствуются законодательством Российской Федерации.

14.2. Настоящий договор составлен в 2-х экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу. Один экземпляр находится у Страховщика, другой - у Учреждения.

14.3. Средства, полученные от Страховщика по обязательному медицинскому страхованию. Учреждение расходует в соответствии со сметой расходов по статьям затрат.

14.4. Учреждение имеет право перепрофилировать должности в пределах штатного расписания.

14.5. При изменении условий медицинского страхования и перехода к финансированию по единым тарифам РОФОМС вправе изменить условия финансирования по согласованию с Учреждением.

14.6. Рассмотрение всех споров, возникающих по поводу нарушения прав застрахованных при оказании медицинской помощи, осуществляется путем передачи споров на рассмотрение постоянно действующего третейского суда.

XV. Юридические адреса сторон

Страховщик: _____________________________________________________________

Учреждение: _____________________________________________________________

К договору прилагаются:

1. Тарифы на медицинские услуги и тарифные соглашения.

2. Перечень видов и объема медицинской помощи.

3. Перечень гарантий медицинского учреждения в процессе оказания медицинской помощи застрахованным гражданам.

Страховщик                                             Учреждение

"__"_______ 200 г.                                     "__"_______ 200 г.

_______________                                        __________________

   (подпись)                                                  (подпись)

М.П.                                                   М.П.