Приложение 5. Договор на предоставление стационарной помощи по обязательному медицинскому страхованию

Приложение 5

к Правилам обязательного

медицинского страхования

граждан Рязанской области

на 2001 год

Договор
на предоставление стационарной помощи по
обязательному медицинскому страхованию

N___                                            "__"______________ 200 г.

г. Рязань

     Страховая медицинская организация __________________________________

                                                  (наименование)

     в дальнейшем именуемая "Страховщик", действующая на основании Устава

и Лицензии N ___ от _______, выданной ___________________________________

                                (наименование органа, выдавшего лицензию)

в лице __________________________________________________________________

                   (должность, фамилия, имя, отчество)

с одной стороны, и медицинское учреждение _______________________________

_________________________________________________________________________

                           (наименование ЛПУ)

в дальнейшем именуемое "Учреждение",  действующее на основании лицензии N

____ от ______ г., выданной _____________________________________________

                              (наименование органа, выдавшего лицензию)

в лице __________________________________________________________________

                     (должность, фамилия, имя, отчество)

действующего на основании Устава,  с другой стороны,  заключили настоящий

договор о следующем:

I. Предмет договора

1.1. Страховщик поручает, а Учреждение берет на себя обязательства оказывать стационарную помощь в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, перечнем гарантий качества медицинской помощи и разрешенными ему видами деятельности застрахованным гражданам.

Учреждение оказывает стационарную помощь и иным гражданам, имеющим направление от Страховщика. Такие граждане пользуются правами застрахованных в объеме, указанном в направлении.

1.2. При возникновении страхового случая Учреждение должно оказывать стационарную помощь иногородним гражданам (из других регионов) в объеме Базовой программы обязательного медицинского страхования и сведения о предоставленной помощи направлять в областной фонд обязательного медицинского страхования.

II. Объем и качество стационарной помощи

2.1. Учреждение обязано обеспечивать обязательный объем лечебных и диагностических процедур и вмешательств в соответствии с медицинскими технологиями (стандартами), согласованными с Управлением здравоохранения и утвержденными руководителем Учреждения.

2.2. Учреждение оказывает гражданам стационарную помощь по профилям согласно перечню, являющемуся неотъемлемой частью настоящего договора, в соответствии с Территориальной программой обязательного медицинского страхования.

2.3. Учреждение обязано информировать граждан о бесплатности для них медицинской помощи, оказываемой в рамках настоящего Договора.

2.4. При невозможности Учреждением оказать соответствующую медицинским технологиям стационарную помощь по вышеуказанным профилям оно обязано обеспечить гражданам необходимый объем медицинских услуг в другом медицинском учреждении или путем привлечения соответствующего специалиста из другого медицинского учреждения.

2.5. Обо всех случаях оказания медицинских услуг, связанных с травмами, отравлениями и профессиональными заболеваниями. Учреждение немедленно извещает Страховщика.

2.6. Учреждение должно своевременно поставить в известность Страховщика о возникших обстоятельствах, которые в ближайшее время могут привести к изменению объема и качества медицинских услуг.

2.7. При невозможности выполнять требования пункта 2.2. настоящего договора Учреждение должно по своему усмотрению перевести своих пациентов, с их согласия, в другое Учреждение.

2.8. При забастовках сотрудников Учреждения и (или) Страховщика застрахованным гражданам должна быть оказывать экстренная и неотложная медицинская помощь.

III. Численность застрахованных и число обслуживаемых больных

3. В течение года предполагается пролечить следующее число больных:

IV. Стоимость работ и порядок расчетов

4.1. Страховщик оплачивает стационарную помощь, оказываемую Учреждением по индивидуальным тарифам, согласованным с Фондом и Управлением здравоохранения, за каждого пролеченного больного в зависимости от нозологии и категории сложности (тарифы прилагаются).

4.2. Изменения тарифов на медицинские услуги производятся в соответствии с тарифным Соглашением.

4.3. Для оплаты медицинских услуг, оказываемых Учреждением, используются формы счетов, общепринятые в бухгалтерском учете.

Учреждение обязано предъявлять Страховщику выписанные счета вместе с реестром за пролеченных больных 1 раз в месяц на бумажном и магнитном носителях до 24 числа финансируемого месяца.

Для оплаты иногородних больных реестры составляются отдельно по регионам и представляются в фонд.

4.4. Расчеты осуществляются 2 раза в месяц: до 6 числа - авансирование; взаиморасчеты - до 27 числа текущего месяца путем оплаты Страховщиком представленных счетов Учреждения. Сумма платежей зависит от числа пролеченных больных, согласно реестру, прилагаемому к счету.

4.5. В срок до 15 числа месяца, следующего за отчетным кварталом, стороны производят выверку взаиморасчетов по оплате за оказанные медицинские услуги застрахованному контингенту. Окончательная выверка взаиморасчетов производится не позднее 10 января года, следующего за отчетным годом.

4.6. В случае несогласия с выписанным Учреждением счетом Страховщик обязан оплатить этот счет в оговоренные настоящим договором сроки и провести проверку достоверности данных, приведенных в счете. При установлении завышения объемов оказанных медицинских услуг Страховщик имеет право провести оплату медицинской помощи в соответствии с пунктом 6.4 настоящего договора.

4.7. Оплата за лечение больного проводится в случае нахождения в стационаре не менее 12 часов.

4.8. Лечение сопутствующих заболеваний в счет на оплату медицинских услуг Учреждением не включается.

4.9. Если по ряду обстоятельств (летальный исход и т.д.) пациент находился в стационаре менее или 50% оптимального срока лечения заболевания, установленного медицинскими технологиями, тогда оплата Учреждению за оказанные в этом случае медицинские услуги составит 50% стоимости лечения данной нозологии.

4.10. Если больной находился в стационаре от 1 до 4 дней включительно, тогда оплата стационарной помощи производится по затратам на 1 койко-день.

4.11. Учреждение представляет страховщику и фонду все необходимые для производства расчетов документы и отчетность: форм N 14, N 2, N 52 - один раз в квартал.

V. Учет в учреждении

5.1. Учреждение обязано вести учет:

- застрахованного контингента, с указанием Ф.И.О., места жительства, и т.д. (согласно реестру);

- вида, объема и сроков оказания медицинской помощи застрахованному контингенту;

- средств, поступающих от Страховщика;

- затрат по видам медицинских услуг (по отделениям).

VI. Контроль качества медицинской помощи

6.1. Контроль осуществляется путем проверок качества лечения, проводимых представителем Страховщика в соответствии с "Положением о контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования в Рязанской области", утвержденным исполнительным директором РОФОМС и начальником управления здравоохранения администрации Рязанской области 05.04.2000 г. Плановая проверка осуществляется по мере необходимости, но не реже 1 раза в год. Результаты проверки оформляются "Актом экспертного контроля, качества медицинских услуг", подписываемым представителями Страховщика и Учреждения.

6.2. При несогласии Учреждения с выводами проверки оно в 30-тидневный срок вправе обратиться в межведомственную согласительную комиссию по качеству медицинской помощи и защите прав застрахованных для проведения независимой экспертизы.

6.3. Учреждение обязано обеспечить представителю Страховщика, осуществляющему проверку, свободное ознакомление с деятельностью Учреждения, связанную с выполнением данного договора.

6.4. В случае недостоверного обоснования или завышения объемов и цен медицинских услуг Страховщик осуществляет оплату медицинской помощи в соответствии с "Положением о контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования в Рязанской области" от 05.04.2000 г.

6.5. При нанесении ущерба (вреда) застрахованному гражданину, Учреждение обязано его возместить. Если, при наличии экспертного заключения о нанесении ущерба застрахованному гражданину, Учреждение отказывается возместить его, то Страховщик вправе осуществить выплату компенсации застрахованному с последующим удержанием данных средств из суммы оплаты счетов за оказанную медицинскую помощь (медицинские услуги) представляемых Учреждением.

6.6 Учреждение обязано ежемесячно, не позднее 25 числа, представлять Страховщику и в территориальный фонд сведения об оказании медицинской помощи пострадавшим гражданам от противоправных действий юридических и физических лиц в соответствии с утвержденными исполнительным директором Федерального фонда обязательного медицинского страхования 10.05.1998 г. методическими рекомендациями "Оценка и возмещение затрат, связанных с оказанием медицинской помощи гражданам, пострадавшим в результате противоправных действий юридических и физических лиц".

VII. Контроль за рациональным (целевым) использованием средств
обязательного медицинского страхования

7.1. Контроль за рациональным (целевым) использованием средств обязательного медицинского страхования в Учреждении осуществляют эксперты Фонда с привлечением представителей Страховщика.

Страховщик имеет право самостоятельно проводить данный контроль.

Контроль проводится по мере необходимости, в соответствии с "Методикой проведения проверки лечебно - профилактических учреждений", утвержденной Правлением Рязанского областного фонда ОМС.

7.2. Результаты проверки оформляются "Актом проверки рационального (целевого) использования средств обязательного медицинского страхования".

7.3. Учреждение обязано представить представителю Страховщика, осуществляющему проверку, всю затребованную документацию по использованию в учреждении средств обязательного медицинского страхования.

7.4. При несогласии с выводами комиссии Учреждением составляется протокол разногласий и оно вправе обратиться в третейский суд, а при его отсутствии, в арбитражный суд.

7.5. При выявлении нерационального (нецелевого) использования средств обязательного медицинского страхования в Учреждении на основании "Актов проверок", оформленных в результате проверок, проведенных Страховщиком и Фондом, Страховщик уменьшает финансирование Учреждения на сумму выявленных финансовых нарушений.

VIII. Ответственность сторон

8.1. За несвоевременную оплату медицинских услуг, предусмотренных настоящим договором, Страховщик уплачивает Учреждению пени в размере 0,5 процента просроченной суммы за каждый день просрочки. Уплата пени не освобождает страховщика от выполнения основного платежа.

8.2. Учреждение несет ответственность в соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования граждан Рязанской области и "Положением о контроле качества медицинской помощи на территории Рязанской области".

8.3. В случае нарушения Учреждением настоящего договора по пункту 2.1. Страховщик на основе экспертного заключения о несоответствии объема и качества медицинской помощи производит оплату согласно "Положению о контроле качества медицинской помощи на территории Рязанской области".

Рассмотрение споров по результатам экспертного контроля может быть передано в третейский суд: межведомственную согласительную комиссию по качеству медицинской помощи и защите прав застрахованных.

8.4. В случае явного нарушения стандарта качества лечения и согласия с этим Учреждения оплата медицинской помощи производится на основе заключения врача-эксперта Страховщика.

IX. Обстоятельства, освобождающие от ответственности

9.1. Стороны освобождаются от ответственности за частичное или полное несоответствие обязательств по настоящему договору в следующих случаях:

- при массовых обращениях в связи с катастрофами, землетрясениями, пожарами;

- при забастовках сотрудников Учреждения или Страховщика;

- при военных действиях.

9.2. Наличие обстоятельств, указанных в пункте 9.1., должно быть впоследствии подтверждено местной или областной администрациями.

X. Уведомление и сообщение

10.1. Все уведомления и сообщения, направленные Сторонами в связи с исполнением данного договора, должны быть сделаны в письменной форме.

10.2. Стороны обязуются незамедлительно извещать друг друга обо всех изменениях своих адресов и реквизитов.

XI. Изменение и прекращение договора

11.1. Настоящий договор может быть изменен только по письменному соглашению Сторон.

11.2. Договор может быть прекращен по истечении срока действия или досрочно.

11.3. Досрочное прекращение договора возможно: при неисполнении одной из сторон своих обязательств; при изменении условий системы медицинского страхования в области; по соглашению сторон о намерение досрочного прекращения договора. Об этом стороны обязаны уведомить друг друга не менее чем за 30 дней до предполагаемой даты прекращения договора.

11.4. В случае несвоевременного исполнения Страховщиком пункта 4.4. настоящего договора Учреждение вправе расторгнуть договор в одностороннем порядке. При расторжении настоящего договора Учреждение обязано письменно уведомить об этом Фонд и местный орган управления здравоохранением.

XII. Срок действия договора

12.1. Настоящий договор вступает в силу с "__" _______ 200_г. и действует в течение _____ года.

XIII. Прочие условия

13.1. По вопросам, не предусмотренным настоящим Договором, Стороны руководствуются законодательством Российской Федерации.

13.2. Рассмотрение всех споров, возникающих по поводу нарушения прав застрахованных при оказании медицинской помощи, осуществляется путем передачи споров на рассмотрение постоянно действующего третейского суда.

13.3. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу; один экземпляр находится у Страховщика, другой - у Учреждения.

XIV. Юридические адреса и реквизиты сторон

Страховщик: _____________________________________________________________

Учреждение: _____________________________________________________________

К настоящему договору прилагаются:

1. Утвержденные тарифы по видам медицинских услуг.

2. Форма реестра пролеченных больных.

3. Перечень видов и объемов медицинской помощи.

4. Перечень гарантий медицинского учреждения в процессе оказания медицинской помощи застрахованному гражданину.

Страховщик:                                            Учреждение:

М.П.                                                   М.П.

"__"_______ 200_г.                                     "__"_______ 200_г.