Раздел 4. Взаимоотношения Рязанского областного фонда обязательного медицинского страхования и страховых медицинских организаций

4. Взаимоотношения Рязанского областного
фонда обязательного медицинского
страхования и страховых медицинских организаций

4.1. РОФОМС финансирует страховые медицинские организации на основании договоров о финансировании обязательного медицинского страхования и списков застрахованных граждан, предоставляемых страховыми медицинскими организациями на магнитных носителях в установленном формате. Финансирование обязательного медицинского страхования осуществляется по дифференцированным среднедушевым нормативам, определяемым в соответствии с Порядком определения среднедушевых нормативов на обязательное медицинское страхование, утвержденным главой администрации Рязанской области, и на основе Временного порядка финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования, утвержденного Федеральным фондом обязательного медицинского страхования по согласованию с Минфином России и Минздравом России.

4.2. Договор о финансировании обязательного медицинского страхования заключается на основе Типового договора о финансировании обязательного медицинского страхования (Приложение 3 к настоящим Правилам) и регулирует взаимоотношения РОФОМС и страховой медицинской организации.

РОФОМС не имеет права отказать страховой медицинской организации в заключении договора о финансировании обязательного медицинского страхования при наличии у последней заключенных договоров страхования и договоров на оказание медицинской помощи.

4.3. В соответствии с п. 4 типового договора о финансировании обязательного медицинского страхования при недостатке у страховой медицинской организации средств для оплаты медицинской помощи по договорам обязательного медицинского страхования в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования она обращается в РОФОМС за субвенцией.

При установлении экспертами РОФОМС объективных причин для недостатка финансовых средств у страховой медицинской организации на оплату медицинской помощи застрахованным (неточность определения дифференцированных нормативов, повышенная заболеваемость и др.) РОФОМС возмещает страховой медицинской организации недостающие средства, в соответствии с Положением о предоставлении субвенций Рязанским областным фондом обязательного медицинского страхования страховым медицинским организациям, осуществляющим свою деятельность по обязательному медицинскому страхованию и Положением о распределении субвенций, получаемых от Федерального фонда обязательного медицинского страхования, утвержденными Правлением РОФОМС от 30.03.2001 года.

При установлении экспертами РОФОМС необоснованности получения или использования субвенции, страховая медицинская организация уплачивает РОФОМС штраф в размере, определенном договором о финансировании обязательного медицинского страхования, но не ниже необоснованно выплаченной части субвенции.

4.4. Страховые медицинские организации, осуществляющие обязательное медицинское страхование населения Рязанской области, обязаны предоставлять РОФОМС следующую информацию:

- сведения об использовании средств обязательного медицинского страхования (объем и стоимость оплаченной медицинской помощи и размер штрафных санкций, предъявленных ими к медицинским учреждениям) по утвержденным в установленном порядке формам;

- данные о расходах на ведение дел, формировании и расходовании резервов;

- отчет о финансировании медицинских учреждений за месяц;

- данные о количестве экспертиз качества медицинской помощи в учреждениях здравоохранения, претензий по качеству оказания медицинской помощи с применением удержаний в соответствии с Положением о контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования в Рязанской области;

- сведения о застрахованных гражданах в полном объеме и в требуемом формате на магнитном носителе в соответствии с рекомендациями Федерального фонда ОМС по информационному обмену территориального уровня;

- другую необходимую информацию в соответствии с условиями договора о финансировании.

Сроки предоставления информации определяются условиями договора о финансировании.

Показатели и формы отчетности страховых медицинских организаций по обязательному медицинскому страхованию разрабатываются Федеральным фондом обязательного медицинского страхования по согласованию с Департаментом страхового надзора Министерства финансов РФ и Государственным комитетом РФ по статистике.

4.5. РОФОМС обязан полностью и своевременно в соответствии с договором со страховой медицинской организацией финансировать ее.

При неуплате страховых взносов страхователем РОФОМС извещает об этом страховую медицинскую организацию в установленные договором финансирования сроки. РОФОМС изучает причины неуплаты и финансирует страховую медицинскую организацию за счет собственных резервов (при их наличии) в течение не менее двух месяцев. По истечении этого срока страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь застрахованным в полном объеме за счет собственных средств. Страховая медицинская организация вправе досрочно расторгнуть договор страхования со страхователем, не уплачивающим страховые взносы.

В случае досрочного расторжения договора страхования РОФОМС в бесспорном порядке оплачивает экстренную и неотложную медицинскую помощь гражданам, которые были застрахованы данным страхователем, до заключения им нового договора страхования.

При оспаривании заинтересованными сторонами признания случая оказания медицинской помощи экстренным или неотложным, окончательное решение выносит управление здравоохранения администрации Рязанской области.

При несвоевременном перечислении РОФОМС страховой медицинской организации средств на обязательное медицинское страхование или неполное выделение средств (из расчета утвержденных в установленном порядке дифференцированных нормативов) на условиях договора о финансировании обязательного медицинского страхования, РОФОМС платит страховой медицинской организации пени от недополученной ею суммы за каждый день просрочки, но не более одной трехсотой действующей в это время ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации.

4.6. Страховые медицинские организации в соответствии с Положением о страховых медицинских организациях используют средства обязательного медицинского страхования, полученные от РОФОМС (по дифференцированным среднедушевым нормативам), на оплату медицинских услуг, формирование резервов, оплату расходов на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию, на формирование фонда оплаты труда работников, занятых обязательным медицинским страхованием. Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате медицинских услуг застрахованным страховая медицинская организация образует из полученных от РОФОМС страховых платежей в порядке и на условиях, установленных РОФОМС, необходимые для предстоящих выплат резерв оплаты медицинских услуг и запасной резерв. В аналогичном порядке страховая медицинская организация вправе создавать резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию за счет отчислений от страховых платежей, полученных от РОФОМС.

4.7. РОФОМС устанавливает для страховых медицинских организаций нормативы финансовых фондов и резервов в процентах к финансовым средствам, передаваемым им на проведение обязательного медицинского страхования.

4.8. РОФОМС устанавливает порядок формирования и использования страховыми медицинскими организациями финансовых резервов и фондов.

4.8.1. Резерв оплаты медицинских услуг - это финансовые средства, формируемые страховой медицинской организацией для оплаты предстоящей медицинской помощи застрахованным. Резерв оплаты медицинских услуг формируется за счет остатка средств, не истраченных на оплату медицинских услуг в текущем периоде.

Средства оплаты медицинских услуг предназначены для оплаты, в течение действия договоров страхования, медицинских услуг, оказанных застрахованному контингенту в объеме и на условиях территориальной программы обязательного медицинского страхования. По истечении срока действия договора между страховой медицинской организацией и медицинским учреждением (если договор не продлевается и не перезаключается на новый срок), средства, оставшиеся в резерве оплаты медицинских услуг, перечисляются страховой медицинской организацией на счета РОФОМС.

4.8.2. Запасной резерв по обязательному медицинскому страхованию - это средства, формируемые страховой медицинской организацией, для покрытия превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами, предназначенными на эти цели.

Запасной резерв страховой медицинской организации формируется из сумм, передаваемых РОФОМС финансовых средств на проведение обязательного медицинского страхования и не должен превышать одномесячного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Средства запасного резерва могут быть использованы страховой медицинской организацией только на оплату медицинской помощи застрахованному по обязательному медицинскому страхованию контингенту при недостатке средств в резерве оплаты медицинских услуг.

4.8.3. Резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию - это средства, формируемые страховой медицинской организацией для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости среди граждан и других мероприятий, способствующих снижению затрат на осуществление территориальной программы обязательного медицинского страхования, повышению доступности и качества медицинских услуг, эффективности использования финансовых средств медицинскими учреждениями.

Резерв финансирования предупредительных мероприятий формируется страховой медицинской организацией из сумм, передаваемых ей РОФОМС, и средств, полученных при проведении экспертизы качества медицинской помощи. Сумма средств в резерве финансирования предупредительных мероприятий не должна превышать двухнедельного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме территориальной программы обязательного медицинского страхования.

4.8.4. Временно свободные средства резерва оплаты медицинских услуг, запасного резерва и резерва финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию при отсутствия неоплаченных счетов медицинских учреждений могут размещаться в банковских депозитах и инвестироваться в высоколиквидные государственные ценные бумаги. Доходы, полученные от инвестирования средств резервов, в случае их не использования на покрытие расходов по оплате медицинских услуг, направляются на пополнение соответствующих резервов.

4.8.5. Фонд оплаты труда работников страховых медицинских организаций, занятых обязательным медицинским страхованием, формируется из средств, передаваемых РОФОМС в страховые медицинские организации на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию. Отчисления в фонд оплаты труда работников страховых медицинских организаций, занятых обязательным медицинским страхованием, не должны превышать 50,0 % от суммы средств, передаваемых фондом в страховые медицинские организации на ведение дела.

4.9. По окончании календарного года определяются финансовые результаты проведения обязательного медицинского страхования и, в случае превышения доходов над расходами, сумма превышения направляется на пополнение резерва оплаты медицинских услуг, запасного резерва, резерва финансирования предупредительных мероприятий и на формирование дохода страховой медицинской организации в размере экономии расходов на ведение дела по сравнению с нормативными.

4.10. При выявлении случаев нерационального (нецелевого) использования страховой медицинской организацией средств обязательного медицинского страхования РОФОМС применяет к ней меры, предусмотренные Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования и договоров финансирования обязательного медицинского страхования.

4.11. Страховая медицинская организация несет ответственность перед РОФОМС за оплату медицинской помощи застрахованным всеми средствами, полученными от РОФОМС, сформированными резервами по обязательному медицинскому страхованию, имеющимися на расчетном счете средствами субсидий и кредитов, полученных на цели обязательного медицинского страхования, другими доходами, связанными с проведением обязательного медицинского страхования, в том числе от инвестирования резервов.

4.12. В случае прекращения деятельности страховой медицинской организации, либо лишения последней Департаментом страхового надзора Министерства финансов Российской Федерации лицензии на право осуществлять обязательное медицинское страхование, все финансовые средства на оплату медицинских услуг, запасного резерва, резерва финансирования предупредительных мероприятий и резерва оплаты медицинских услуг направляются страховой медицинской организацией на счета РОФОМС.