Приложение 2. Формы актов

Приложение 2

к "Положению

о контроле качества

медицинской помощи

в системе обязательного

медицинского страхования

Рязанской области"

Формы актов

                                                              "Утверждаю"

                                                  Исполнительный директор

                                                   ______________________

                                                "___" __________ 200__ г.

                                   Акт

                     медико-экономической экспертизы

               счетов-реестров по оплате медицинских услуг,

                           оказанных гражданам

Территория РФ	N счета и дата	Сумма счета, руб.	Сумма к оплате, руб.

                        Случаи медицинской помощи,

                        не подлежащие экспертизе,

                      в связи с отсутствием пациента

                       в базе застрахованных по ОМС

N п/п	Ф.И.О. пациента	Сумма, выставленная к оплате
Всего:

                                Дефектура

N п/п	Ф.И.О. пациента	Перечень дефектов	Код дефекта	Размер недоплаты в % и рублях

Состав комиссии:

Специалист отдела ОМС      _________________/                  /

Специалист отдела ЭКМП     _________________/                  /

Специалист отдела

финансирования             _________________/                  /

Дата проверки   _______________ 200__ г.

                                   Акт

                            экспертной оценки

                       качества медицинской помощи

дата ____________                                            N __________

      I.

      1. Ф.И.О. врача-эксперта: _________________________________________

      2. Наименование ЛПУ, его место нахождения__________________________

      3. Включено в территориальную программу ОМС,  утвержденную  Законом

Рязанской области от 30.12.2005 г. N 151-ОЗ

      4. Счет от ______________________ N _________ , позиция __________.

      5.  Ф.И.О.  больного  (ой),  дата  рождения,   адрес   регистрации:

      ___________________________________________________________________

      6. Полис: серия _______________ N _______________ наименование СМО.

      7. Паспорт: серия _____________ N _______________

      8. Карта стационарного больного  (карта   амбулаторного   больного)

N ______________

      9. Клинический диагноз: основного заболевания _____________ Шифр по

МКБ X ___________________________________________________________________

      Сопутствующего ____________________________________________________

      Осложнения ________________________________________________________

      10. Исход заболевания: ____________________________________________

      11. Срок лечения с _______________________ по _____________________

      12. Стоимость лечения по счету N ________ от ______, предъявленному

РОФОМС - ___________________________________________________________ руб.

      13. Состав  тарифа  на  мед.  услуги,  утвержденный  на  территории

Рязанской области: ст. 211, ст. 213, ст. 310, ст. 340, ст. 226.

      14.  Оказана  плановая,  экстренная  медицинская   помощь   (нужное

подчеркнуть).

      15.    Вид    оказанной    медицинской    помощи:     стационарная,

амбулаторно-поликлиническая, дневной стационар, стоматологическая (нужное

подчеркнуть). В случае оказания плановой медицинской помощи указать:  кем

направлен пациент.

      16. Ф.И.О. лечащего врача:

      II. Экспертиза.

N п/п	Этапы лечебно-диагностического процесса	Продолжитель- ность лечения	Затраты ЛПУ, согласно утвержденным тарифам	Краткий перечень недостатков
1. и т.д.

      III. Заключение эксперта:

      1. Причины проведения экспертизы: _________________________________

      2. Что выявлено в результате экспертизы: __________________________

      3. Заключение эксперта: ___________________________________________

Главный врач ЛПУ                        подпись                  /Ф.И.О./

Экономист                               подпись                  /Ф.И.О./

Врач - эксперт РОФОМС                   подпись                  /Ф.И.О./

                         Правила заполнения акта

      1. I и II части акта заполняются в ЛПУ (кроме п. 1).

      2. П. 1 части I и III часть заполняются экспертом РОФОМС.

      3. По п. 9 части I - заполняется развернутый  клинический  диагноз.

Указание  вместо  диагноза  расшифровки  выставленного  кода     по МКБ X

недопустимо.

"___" __________ 200__ г.                                      N  _______

                                   Акт

             экспертного контроля качества медицинских услуг

          в ___________________________________________________

          (N и название медицинского учреждения, город (район))

Организация, проводившая проверку (СМО, ТФОМС и др.)

_________________________________________________________________________

Ф.И.О. врача-эксперта _____________________ N удостоверения _____________

Вид проверки: ____________________ Объект проверки: _____________________

Проверяемый период: с _____________________ по __________________________

Сроки проведения экспертизы: с __________________ по ____________________

                  Выявленные дефекты и размер недоплаты

N п/п	Ф.И.О. пациента	Источник информации (вид, N документа)	Дефект качества оказанной помощи	Код дефекта	Стоимость мед. услуги	Размер недоплаты в % и в рублях

Всего проверено случаев оказания медицинской помощи

_________________________________________________________________________

Из них признаны дефектными ____________________________________________ %

Недоплата производится по  ________ случаям на сумму _____________ (руб.)

Гл. врач ________________ /Ф.И.О.       Эксперт _________________ /Ф.И.О.

         ________________                       _________________

            (подпись)                               (подпись)

"___" ____________ 200__ г.             "___" ____________ 200__ г.

                                   Акт

                       целевой экспертизы качества

                            медицинской помощи

"___" ____________ 200__ г.

Врачом-экспертом ________________________________________________________

                                     (Ф.И.О.)

по поручению ____________________________________________________________

                      (наименование направившей организации)

Экспертное поручение N __________________________________________________

в связи с _______________________________________________________________

                    (повод для проверки - жалоба, претензия и т.д.)

произведена  целевая  экспертная  проверка  случая  оказания  медицинской

помощи

_________________________________________________________________________

                                     (Ф.И.О)

проживающего по адресу __________________________________________________

Место работы ____________________________________________________________

Страховой полис _________________________________________________________

                                    (серия, номер)

Место оказания медицинской помощи _______________________________________

_________________________________________________________________________

                     (наименование ЛПУ, отделения)

Ф.И.О. лечащего врача ___________________________________________________

Медицинская   документация   (история   болезни,   амбулаторная    карта)

N ______________________________

Дата оказания медицинской помощи:

с "___" __________ 200__ г.                  по "___" __________ 200__ г.

Диагноз ЛПУ _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                          Экспертное заключение:

Выявленные нарушения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Экспертные выводы

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Экспертные рекомендации

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

По итогам проверки проведен разбор данного случая с руководством ЛПУ.

Подпись врача-эксперта           _____________________________

С актом экспертизы ознакомлен    _____________________________

                                   (подпись главного врача)

                                                                     М.П.

                     Решение о назначении экспертизы

1. Назначить по поводу __________________________________________________

экспертизу качества медицинской помощи

Место проведения экспертизы _____________________________________________

Сроки проведения экспертизы _____________________________________________

4. Поручить проведение экспертизы _______________________________________

_________________________________________________________________________

                   (Ф.И.О., место работы, занимаемая должность)

5. На разрешение эксперта поставить следующие задачи:

а) ______________________________________________________________________

б) ______________________________________________________________________

в) ______________________________________________________________________

число  __________  подпись  лица,   принявшего   решение   о   назначении

экспертизы ______________________________________________________________

 Экспертное поручение N _________      Корешок экспертного поручения

 Дата выдачи "___" ________ 200__ г.   N ________

 1.    Наименование     учреждения,    Дата выдачи "___" _______ 200__ г.

 проводившего проверку

 ________________________________

                                       Выдано ___________________________

                                                 (ФИО проверяющего)

 2.    Наименование    проверяемого    Сертификат N _____________________

 учреждения                            на право проверки (ЛПУ) __________

 ________________________________      __________________________________

 3. ФИО врача-эксперта,                Подпись руководителя

 проводящего проверку                  проверяющей организации

 ________________________________      __________________________________

 4. Серия и номер сертификата          Получил (врач-эксперт)

 врача-эксперта ___________________    __________________________________

 __________________________________

 5. Срок проверки:

 с   "___" ___________ 200___ г.       __________________________________

 по  "___" ___________ 200___ г.        М.П.

 6. Подпись руководителя

 проверяющей организации

 ________________________________

 М.П.

 "___" ___________ 200___ г.

Врач ____________________________________________________________________

Ф.И.О. больного ________________________ год рождения ___________________

N амбулаторной карты                          полный диагноз

N истории болезни                             шифр по МКБ X

Блоки		Подблоки	Оценка (1-0,5-0)	Средняя оценка
Обследование	a1 а2 а3 а4	Анамнез, физикальные данные Лабораторные исследования Инструментальные исследования Консультация специалистов
Диагностика	б1 б2 б3 б4	Полнота и правильность формулировки диагноза Обоснованность диагноза Своевременность постановки диагноза Совпадение диагнозов (предварительного и окончательного и патолоанатомического)
Лечение	в1 в2 в3 в4	Адекватность медикаментозной терапии Адекватность оперативных вмешательств Адекватность немедикаментозной терапии Своевременность диспансеризации
Экспертиза качества ВН	г1 г2 г3 г4 г5	Обоснованность выдачи листа нетрудоспособности Обоснованность продления листа нетрудоспособности Своевременность направления на КЭК Своевременность направления на МСЭ Соответствие средним ориентировочным срокам пребывания на б/л
	д	Оформление документации

Итоговая оценка            __________________________________

Ф.И.О. должность эксперта  __________________________________

Особое мнение эксперта     __________________________________

"Утверждаю" Исполнительный директор РОФОМС _____________________________ "___" _____________ 200___ г.

                                   Акт

                     медико-экономической экспертизы

               счетов на оплату проведенной дополнительной

                    диспансеризации работающих граждан

Наименование ЛПУ	N счета, дата	Сумма счета (руб.)

                    Случаи проведенной дополнительной

                   диспансеризации работающих граждан,

                           не подлежащие оплате

N п/п	Ф.И.О.	Код предприятия по ОКВЭД	причина неоплаты	Сумма неоплаты, (руб.)

Начальник отдела организации ОМС      ___________________

Начальник отдела ЭКМП                 ___________________

                              Акт N _______

                      медико-экономического контроля

                    лекарственной помощи по программе

                дополнительного лекарственного обеспечения

                    от ________ _____________200___ г.

              в поликлинике МУЗ "__________________________"

Экспертной комиссией в составе:

от РОФОМС:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

от лечебно-профилактического учреждения:

_________________________________________________________________________

в соответствии с утвержденным  исполнительным  директором  РОФОМС  планом

проведен медико-экономический контроль лекарственной помощи за  период  с

__________________ по ___________________  отдельным  категориям  граждан

субъекта РФ, имеющим право на государственную социальную  помощь  в  виде

набора социальных услуг, и получающим амбулаторно-поликлиническую  помощь

в поликлинике

МУЗ "__________________________________________________________________".

     1. Результаты медико-экономического контроля лекарственной помощи по

ДЛО.

N п/п	Показатели Перечень выявленных дефектов	Количество проверенных рецептов _____________	Затраты на оплату лекарственных средств __________ руб. ______ коп.
		из них выявлены дефекты в _____________ рецептах	из них выявлено дефектов на сумму _______________ руб.
1	Выписка рецептов лицам, карта которых не содержит сведений о документе или диагнозе, подтверждающих право на льготы по лекарственному обеспечению
2	Отсутствие в карте амбулаторного больного записи о выписке рецептов и копий рецептов на него
3	Отсутствие в карте амбулаторного больного СНИЛС, серии и номера полиса ОМС
4	Наличие в карте амбулаторного больного записей, содержащих ошибки в ФИО гражданина, дате рождения, кодах МКБ
5	Отсутствие в карте записи врача об обосновании назначения (отметки о приеме, записи осмотра врача, диагноза, разовой, курсовой дозы, данных контроля врача за лечением и т.п.)
6	Отсутствие карты выписанных и отпущенных лекарственных средств
7	Выписка рецептов на ЛС, не входящие в Перечень ЛС без заключения ВК ЛПУ
8	Рецепты на "специфические" лекарственные средства, выписанные при отсутствии в штате ЛПУ специалиста без заключения ВК ЛПУ
9	Выписка лекарственных средств в количестве, превышающем необходимое для приема между посещениями врача
10	Одновременное назначение лекарственных средств- аналогов по терапевтическому или побочному действию (то есть проведение нерациональной комбинированной фармакотерапии)
11	Выписка гражданину ЛС, не соответствующих утвержденным стандартам медицинской помощи

     2. Заключение:

     Для   проведения   контроля   объемов   и   обоснованности   выписки

лекарственных   средств   гражданам,   имеющим   право    на    получение

государственной    социальной    помощи,    к    экспертизе     запрошено

______________________________ медицинских картах  амбулаторных  больных.

Представлены    для     проведения     медико-экономического     контроля

_______________________________ медицинских карт.

     По данным медико-экономического контроля:

     1. Суммарные затраты на  оплату  лекарственных  средств,  выписанных

гражданам, амбулаторные карты которых  были  подвергнуты  экспертизе,  по

_________________ рецептам, составили ______________________________ руб.

_________________ коп.

     2. Установлено ... (перечисление установленных дефектов с  указанием

количества медицинских карт, рецептов и их финансовых объемов).

     3. Замечания:

     4. Рекомендации:

Подписи членов экспертной комиссии:

От РОФОМС:

__________________,   _____________     _______________

     Ф.И.О.,            должность           подпись

От лечебно-профилактического учреждения:

__________________,   _____________     _______________

     Ф.И.О.,            должность