Приложение 1. Требования к условиям предоставления медицинской помощи застрахованным по договорам обязательного медицинского страхования

Приложение 1

к "Положению о контроле

качества медицинской помощи

в системе обязательного

медицинского страхования

Рязанской области"

Требования
к условиям предоставления
медицинской помощи застрахованным по договорам
обязательного медицинского страхования

1. Общие положения

Лечебно-профилактическое учреждение, работающее в системе обязательного медицинского страхования, обязано:

1.1. Вести учет финансовых операций по средствам обязательного медицинского страхования в порядке, установленном действующим законодательством, положениями министерства финансов РФ, Федерального и Рязанского областного фондов обязательного медицинского страхования.

1.2. Вести статистический учет деятельности лечебно-профилактического учреждения в соответствии с нормативной документацией, утвержденной в установленном порядке.

1.3. Представлять утвержденный счет-реестр или другой документ за пролеченного больного в стационаре в страховую медицинскую организацию.

1.4. Получать документы, подтверждающие количество застрахованных для оказания амбулаторно-поликлинической помощи от СМО после согласования с РОФОМС.

2. Амбулаторно-поликлинические учреждения

2.1. Требования к месту оказания медицинской помощи (в поликлинике, на дому). При оказании медицинской помощи и услуг в медицинском учреждении предусматривается:

- время ожидания приема - не более 20 минут от времени, назначенного пациенту и указанного в талоне, либо другом документе (амбулаторной карте, консультативном заключении, направлении и др.). Исключение из этого правила допускается только в случаях, отвлекающих врача от его плановых обязанностей (оказание экстренной помощи другому пациенту по срочному вызову или жизненным показаниям, о чем пациенты, ожидающие приема, должны быть проинформированы персоналом медицинского учреждения);

- совпадение времени приема врачом со временем работы основных кабинетов и служб медицинского учреждения, обеспечивающих консультации, исследования и процедуры;

- предварительная запись, самозапись больных на амбулаторный прием, выдача повторных талонов на прием к врачу, порядок вызова врача на дом (с указанием телефонов, по которым регистрируются вызовы на дом), удобный режим работы регистратуры регламентируются внутренними правилами работы медицинского учреждения;

- амбулаторная карта застрахованного храниться в регистратуре медицинского учреждения. Работники регистратуры обеспечивают доставку амбулаторной карты по месту назначения при необходимости ее использования и несут ответственность за сохранность амбулаторных карт пациентов, прикрепленных к медицинскому учреждению;

- медицинскому учреждению вменяется обеспечивать преемственность оказания медицинской помощи гражданам в выходные и праздничные дни, в период отсутствия участковых специалистов (отпуска, командировки, болезнь и по другим причинам), а также в нерабочие для специалистов часы при возникновении необходимости оказания экстренной и неотложной помощи гражданам;

- при оказании медицинской помощи и экстренных услуг на дому у пациента время ожидания медицинского работника (врача, медицинской сестры, фельдшера) не превышает 8 часов с момента регистрации вызова.

2.2. Показания при оказании медицинской помощи на дому:

- острые и внезапные ухудшения в состоянии здоровья (высокая температура, боль в сердце, нарушение сердечного ритма, боль в животе, кровотечения, иные состояния, заболевания, травмы, требующие экстренной помощи и консультации врача). Исключением из этого правила являются легкие травмы и ушибы конечностей с остановленным кровотечением и не мешающими передвижению пациента травмы пальцев рук (в том числе с отрывом фаланг) после оказания первой медицинской помощи при необходимости организации транспортировки пострадавшего в приемное отделение стационара;

- состояние, угрожающее окружающим (наличие контакта с инфекционными больными, появление сыпи на теле без причины, инфекционные заболевания до окончания инкубационного периода);

- наличие показаний для соблюдения домашнего режима, рекомендованного лечащим врачом при установленном заболевании (вызов врача на дом после выписки из стационара, по рекомендации консультанта или в иных случаях при наличии документа, либо по договоренности с лечащим врачом);

- тяжелые хронические заболевания при невозможности передвижения пациента;

- заболевания женщин после 20 недель беременности;

- лечение острых заболеваний;

- патронаж хронических, диспансерных больных и инвалидов по инициативе врача(фельдшера, медицинской сестры);

- организация профилактических и превентивных мероприятий по инициативе медицинских работников (врача, фельдшера, медсестры).

2.3. Оказание медицинской помощи пациенту в амбулаторных условиях и на дому включает:

- осмотр пациента;

- сбор анамнеза;

- необходимое инструментальное, лабораторное обследование;

- постановку предварительного диагноза, составление плана амбулаторного лечения и диагностики;

- предоставление пациенту необходимой информации о состоянии его здоровья и разъяснение порядка проведения лечебно-диагностических и превентивных мероприятий до момента возможной компенсации уровня здоровья;

- организацию соответствующих лечебно-диагностических, превентивных мероприятий и содействие их своевременному осуществлению;

- оформление амбулаторной карты в соответствии с установленными требованиями:

1. полностью заполненная паспортная часть (фамилия, имя, отчество), полностью возраст, для детей до года - дата рождения, наименование страховой медицинской организации, серия, номер страхового медицинского полиса, СНИЛС);

2. лист уточненных диагнозов;

3. четко оформленные записи об амбулаторных посещениях, осмотр, сбор анамнеза, в необходимых случаях с обоснованием диагноза, показаний к госпитализации и др.;

4. сведения о переносимости лекарственных средств, аллергических реакциях;

5. лечебные назначения;

6. результаты лабораторных и инструментальных обследований;

7. лист флюорографических и других целевых осмотров;

8. данные о консультациях специалистов;

9. для диспансерных пациентов - ежегодные этапные эпикризы;

10. выписка из истории болезни или их копии (в случае госпитализации);

11. учетный лист выписанных и отпущенных лекарственных средств.

В амбулаторной карте соответствующим образом (даты, подписи) должны быть оформлены записи:

- о прививках;

- о выдаче листка нетрудоспособности, льготного рецепта;

- эпикриз на КЭК с данными осмотра и решение КЭК;

- о направлении на МСЭК;

- о направлении на госпитализацию;

- о направлении на санаторно-курортное лечение и т.п.;

- клинический диагноз должен быть полным, согласно принятым классификациям, по основному и сопутствующим заболеваниям с указанием форм, стадий заболеваний, осложнений. Все записи врача должны быть им подписаны и фиксированы во времени.

2.4. Содержание медицинской помощи, оказываемой застрахованным в амбулаторных условиях и на дому.

Медицинский персонал:

- в полном объеме обеспечивает экстренные и неотложные мероприятия;

- сопровождает пациента на следующий этап оказания медицинской помощи в случае наличия непосредственной угрозы жизни;

- обеспечивает в полном объеме противоэпидемические и карантинные мероприятия;

- обеспечивает пациента необходимой информацией по лечебно-охранительному режиму, порядку лечения и диагностики, порядку приобретения лекарств, также предоставляет пациенту необходимые документы, обеспечивающие возможность лечения амбулаторно или на дому (рецепты, справки или больничный лист, карту гражданина, имеющего право на получение набора социальных услуг, по учету отпуска лекарственных средств, направление на лечебно-диагностические процедуры и т.д.);

- оказывает медицинскую помощь и консультативные услуги в соответствии с установленными санитарно-гигиеническими требованиями;

- обеспечивает медицинскую помощь, консультативные услуги детям до 15 лет в присутствии родителей или заменяющих их лиц (в случае, если родители желают присутствовать при оказании медицинской помощи ребенку). В случае оказания медицинской помощи ребенку в отсутствие родителей или лиц, законно представляющих их, предоставляют им исчерпывающую информацию о состоянии здоровья ребенка.

2.5. Консультация застрахованных по ОМС.

Консультации врачей-специалистов диагностических и лечебных служб обеспечиваются по инициативе врача-участкового специалиста, который выдает пациенту направление на консультацию. В экстренных случаях допускаются консультации по инициативе пациента. Показанием для консультации является наличие проблем пациента, которые не может решить врач-участковый специалист в силу недостаточной квалификации, отсутствия необходимого оборудования и материального обеспечения, отсутствия требуемого вида медицинской помощи и услуг в программе ОМС, безусловной необходимости специализированной, либо высококвалифицированной медицинской помощи, неясности и сложности текущего лечебно-диагностического процесса, иных, сложившихся в конкретной ситуации условий. При этом врач-участковый специалист обязан обеспечить своевременность консультации пациента.

Консультации врачей-специалистов предоставляются застрахованным по ОМС по всем врачебным специальностям, финансируемым из системы ОМС и из средств государственной и муниципальной систем здравоохранения.

2.5.1. Правила консультации застрахованных по ОМС.

Правила консультации утверждаются руководителем медицинского учреждения, должны быть доступны пациенту и предъявляться ему по первому требованию в страховой медицинской организации или в медицинском учреждении и включают:

- перечень врачей-специалистов, обеспечивающих консультации по договору ОМС, содержащий фамилии врачей-специалистов, профиль их деятельности, лицензированные виды медицинской помощи и услуг;

- порядок направления на консультацию;

- сроки ожидания консультации с момента направления к консультанту;

- условия записи на прием к консультанту (по телефону, самозапись, предварительная беседа с врачом, личная явка с направлением, иные условия);

- место работы и адрес консультанта;

- особые условия (порядок расчетов медицинского учреждения с консультантом по договору ОМС, иные условия деятельности консультанта). Врач обязан обеспечить направление на консультацию и по требованию пациента, отразив мотивы и требования в амбулаторной карте больного.

2.5.2. Требования к консультации.

Консультация предполагает наличие ясного ответа на поставленные перед консультантом вопросы. Для выполнения этой задачи консультант:

- требует от лечащего врача необходимые ему дополнительные сведения и документы;

- организует или проводит необходимые лечебно-диагностические процедуры и исследования для установления диагноза;

- информирует пациента о дальнейшем плане лечебно-диагностических мероприятий и порядке его осуществления;

- оформляет медицинскую документацию в соответствии с установленными требованиями;

- информирует лечащего врача о дальнейшей судьбе и тактике ведения пациента.

3. Условия госпитализации застрахованного

Госпитализация застрахованных обеспечивается в оптимальные сроки врачом-участковым специалистом или медицинским работником при наличии показаний для госпитализации.

Экстренная госпитализация (по экстренным показаниям) обеспечивается в дежурные стационары по установленным правилам, с организацией, при необходимости, транспортировки больного в срок не более 3 часов с момента определения показаний к госпитализации.

Плановая госпитализация обеспечивается в соответствии с установленными правилами и условиями договора ОМС с конкретным стационаром, после проведения необходимого минимума диагностических исследований, конкретизации диагноза, формулировки плана лечения и ожидаемых результатов. Общими показаниями для госпитализации являются:

- наличие абсолютных показаний для экстренной госпитализации;

- наличие относительных показаний для экстренной госпитализации при отсутствии возможностей обеспечить эффективное динамическое наблюдение пациента;

- неясные и труднокурабельные случаи при отсутствии возможности обеспечить квалифицированную консультацию и лечение, в том числе: состояние с отсутствием эффекта от проводимых лечебно-диагностических мероприятий, лихорадка в течении 5 дней, длительный субфебрилитет неясной этиологии, иные состояния, требующие дополнительного обследования, если установить причину в амбулаторных условиях невозможно; и детей по социальным показаниям;

- наличие абсолютных показаний для плановой госпитализации;

- наличие относительных показаний для плановой госпитализации с невозможностью обеспечить необходимое обследование и лечение по социальным условиям в амбулаторных условиях, необходимостью подключения специализированных видов медицинской помощи и услуг (в том числе оперативного лечения или реабилитации);

- необходимость проведения различных видов экспертиз или стационарного обследования при невозможности провести их в амбулаторных условиях, в том числе: врачебно-трудовая экспертиза, обследование по направления военкомата, суда, иные обследования или экспертные оценки, требующие динамического наблюдения и комплексного обследования, проведения профилактических прививок, провизорная госпитализация при инфекционных заболеваниях у детей.

3.1. При направлении больного на стационарное лечение обеспечивается:

- очный осмотр пациента лечащим врачом;

- оформление документации по установленным требованиям (запись в амбулаторной карте, направление на госпитализацию);

- направление в стационар результатов предварительного обследования (результаты анализов и иных исследований, выписки из амбулаторной карты и иная документация, позволяющая ориентироваться в состоянии пациента);

- комплекс мер по оказанию экстренной помощи, организации противоэпидемических и иных мероприятий на этапах оказания медицинской помощи пациенту;

- организация госпитализации больного;

- сопровождение больного на последующий этап оказания медицинской помощи при необходимости (с участием родственников, медицинского персонала или доверенных лиц);

- при наличии относительных показаний к экстренной госпитализации, транспортировка больного в приемное отделение обеспечивается в срок не более 24 часов с момента определения показаний к госпитализации;

- при определении абсолютных показаний к плановой госпитализации необходимое амбулаторное обследование проводится в срок не более 7 дней;

- при определении относительных показаний для плановой госпитализации необходимое амбулаторное обследование проводится в сроки, удобные для больного. Время госпитализации согласовывается с пациентом.

3.2. Правила госпитализации.

Наличие правил госпитализации проверяется страховщиком при заключении договоров ОМС со стационарами. Правила госпитализации должны быть доступны пациенту и предъявляться ему по первому требованию в страховой медицинской организации или стационаре. Правила госпитализации включают:

- условия и порядок направления на госпитализацию;

- показания к госпитализации;

- обязанности медицинского учреждения, госпитализирующего пациента;

- права и обязанности лечащего врача (иного медработника);

- права и обязанности пациента, опекуна, ближайших родственников;

- права и обязанности страховщика;

- перечень медицинских услуг по стационарному виду медицинской помощи, лицензированных на территории, с указанием наименования и адреса стационара, оказывающего указанный вид медицинских услуг;

- особые условия оказания стационарной помощи по договорам ОМС (порядок оплаты медицинских услуг, гарантия качества и другие условия);

- условия размещения госпитализированных в палатах (число мест в палате, площадь на 1 госпитализированного, наличие санузлов и др.);

- условия преемственности.

3.3. Требования к оформлению медицинской документации.

Оформлять оперативную медицинскую документацию разборчиво и четко, заверяя каждую запись подписью лечащего врача и указывая дату осмотра пациента, а также в соответствии с требованиями, установленными нормативными актами и инструктивными материалами.

3.3.1. История болезни стационарного больного должна содержать:

1. паспортную часть, где указаны:

- фамилия, имя, отчество полностью;

- возраст (для детей до года - дата рождения);

- наименование страховой медицинской организации, серия и номер медицинского страхового полиса или полные паспортные данные с указанием прописки;

- дата и час поступления в медицинское учреждение, приемный покой, в отделение и под наблюдение лечащего врача;

- диагноз, установленный медицинским учреждением, направившим больного в стационар;

- сведения о переносимости медикаментов и аллергических реакциях.

2. Данные осмотра пациента при поступлении в стационар:

- жалобы пациента;

- анамнез;

- данные объективного (физикального) обследования с оценкой тяжести состояния пациента при поступлении;

- предварительный диагноз при поступлении, план обследования и лечения.

3. Обоснование клинического диагноза, формулировка диагноза должна соответствовать МКБ и содержать:

- клинический диагноз, который обосновывается и устанавливается по истечении 3 суток с момента поступления больного (с указанием даты установленного диагноза) на основе физикальных данных и полученных лабораторных и инструментально-аппаративных исследований;

- порядок осмотра заведующим отделением, необходимые консультации специалистов проводятся не позднее, чем за 3 суток с момента поступления больного, а у тяжелого больного в день поступления, в истории болезни собственноручно заведующим отделением должны быть зафиксированы результаты осмотра с заключением, с рабочим или клиническим диагнозом, планом обследования или лечения. В случае несогласия заведующий отделение письменно вносит свои коррективы в историю болезни.

4. Оформленные дневники и этапные эпикризы:

- дневник ведения пациента (интенсивное наблюдение в зависимости от тяжести заболевания не реже 1 раза в 6 часов, динамическое наблюдение не реже, чем через 12 часов, плановое - в зависимости от состояния больных, но не реже 3 раз в неделю, за исключением находящихся в тяжелом состоянии или в состоянии средней тяжести);

- этапные эпикризы - не реже 1 раза в 10 дней, при передаче пациента другому специалисту, при переводе в другое отделение, а также при превышении контрольных сроков пребывания (обоснование необходимости задержки в стационаре);

- выписной эпикриз с описанием итогового состояния пациента, оценкой результата (исхода) и рекомендации.

5. Оформленные температурные листы, листы назначений и результатов обследования:

- лист назначений с обязательной отметкой о выполнении и отмене назначений;

- температурный лист;

- результаты обследования (лабораторного, рентгенологического, функционально-диагностического и других) в соответствии с листом назначений.

6. Оформленные показания специальных процедур и к ним:

- отметки о введении противостолбнячной сыворотки;

- отметки о группе крови и резус-факторе (на титульном листе истории болезни) Ф-50, RW, ВИЧ;

- предоперационный эпикриз с обоснованием показаний к операции;

- протокол операции;

- карта анестезиологического пособия (протокол введения наркоза);

- реанимационная карта;

- протокол патологоанатомического исследования и патологоанатомический диагноз.

7. Соответствующим образом (фамилии, даты, подписи) должны быть оформлены записи:

- о проведенных трансфузиях;

- о введении наркотических препаратов;

- обследование на RW, BH4;

- о выдаче листка нетрудоспособности;

- об отказе больного пациента от лечебно-диагностических процедур, операций, нарушений режима и т.д.;

- о решении консилиума и т.д.

8. Все записи врача должны быть им подписаны. История болезни должна быть проверена и подписана заведующим отделением.

9. При задержке выписки пациента по решению заместителя главного врача по лечебной работе его решение обосновывается в истории болезни и вносятся соответствующие предложения.

3.3.2. История развития ребенка должна содержать:

1. Паспортную часть, где указаны:

фамилия, имя, отчество полностью; возраст, для детей до года - дата рождения;

наименование страховой медицинской организации, номер и серия страхового медицинского полиса.

2. Информация о дородовом патронаже.

3. Информация о патронаже новорожденного с:

указанием течения беременности, родов, оценки состояния новорожденного при рождении, динамики раннего неонатального периода;

данными повторных патронажей (врачебные, сестринские); картой профилактических прививок; листом уточненных диагнозов;

этапными эпикризами с оценкой физического и нервно-психического развития; результатами лабораторных и других диагностических исследований; заключениями специалистов, осматривавших ребенка;

подробным анамнезом при заболевании, данными физикальных и других исследований, описанием клинической картины, на основании которой поставлен диагноз и даны соответствующие назначения; копиями выписок из истории болезни в случае госпитализации ребенка.

3.3.3. Медицинские учреждения обязаны:

1. Заполнять медико-статистические документы в соответствии с реквизитами, предусмотренными формами этих документов.

2. Не допускать искажений (не соответствующей действительности информации) в медицинской документации. Медицинский документ должен быть разборчивым (легко читаемым) и давать полное представление о характере, объеме и качестве медицинской помощи, оказанной пациенту.

3. Информировать пациентов (например, путем настенной информации) о возможности обращения с жалобой в страховую медицинскую организацию (с указанием ее адреса и телефона) в случае возникновения у них претензий к качеству лечения.