Приложение 5. Подписной лист. Выборы депутатов

Приложение 5

к Закону Рязанской области

"О выборах в органы местного самоуправления

Рязанской области"

                             Подписной лист

                            Выборы депутатов

_________________________________________________________________________

    (наименование представительного органа муниципального образования)

      "_____" ________________ _____ года

      Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение

_________________________________________________________________________

              (наименование избирательного объединения)

      кандидатом в депутаты _____________________________________________

      (наименование представительного органа муниципального образования)

      по ________________________________________________________________

                      (одномандатному или многомандатному)

      избирательному округу N __________

________________________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество кандидата)

      родившегося ______________________________________________________,

                      (дата (число, месяц, год) рождения)

      работающего ______________________________________________________,

                            (место работы, должность)

      проживающего в ___________________________________________________.

                         (область, район, населенный пункт)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет на день голосования число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись и дата ее внесения
1
2
3
4
5

      Подписной лист удостоверяю    ___________________________

                                      (фамилия, имя, отчество,

________________________________________________________________________,

       адрес места жительства, серия, номер, дата выдачи паспорта

________________________________________________________________________,

или документа, заменяющего паспорт гражданина, с  указанием  наименования

или кода выдавшего его

______________________________________________________________________