Приложение N 1.1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление деятельности в области оказания услуг связи для юридического лица

Приложение N 1.1

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии на осуществление деятельности в области оказания услуг связи

1. Соискатель лицензии:
		(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица)
Место нахождения:
		(адрес места нахождения юридического лица)
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию
Идентификационный номер налогоплательщика
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе
Телефон:				E-mail:
Почтовый адрес*:
2. Наименование услуги связи:
3. Территория, на которой будет оказываться услуга связи и создаваться сеть связи
			(в соответствии с административно-территориальным делением Российской Федерации)
4. Категория сети связи:
			(согласно ст. 12 Федерального закона от 7 июля 2003 г. N 126-ФЗ "О связи")
5. Срок, в течение которого соискатель лицензии намерен осуществлять деятельность в области оказания услуг связи:
			(согласно ст. 33 Федерального закона от 7 июля 2003 г. N 126-ФЗ "О связи")
За представление в лицензирующий орган недостоверных или искаженных сведений соискатель лицензии несет ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Соискатель (должность, Ф.И.О. полностью) ______________________________							Подпись соискателя и печать ________________________
					МП

Рекомендуется также указать:

- номер решения государственной комиссии по радиочастотам о выделении полосы радиочастот (при оказании услуг связи с использованием радиочастотного спектра);

- номер лицензии на вещание (при оказании услуг связи для целей наземного эфирного вещания).

В случае отсутствия собственной лицензии на вещание также необходимо указать реквизиты документа, подтверждающего наличие правоотношений между соискателем лицензии и лицензиатом-вещателем.

- способ получения оригинала лицензии (почтовым отправлением или на руки).

_____________________________

* Сведения предоставляются по желанию соискателя лицензии